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范建高教授:脂肪肝,回首2021年进展,聚焦2022年动态

2022-1-15 15:32 /来自: 国际肝病


  时光荏苒,如白驹过隙,回首2021年,在广大医务人员及相关单位等的共同努力下,脂肪肝领域的研究不断取得新进展,学科建设也越来越成熟。

  《国际肝病》特别邀请到上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授为大家带来脂肪肝领域的年度盘点,以飨读者。



2021年度脂肪肝领域关键词

  过去的2021年,脂肪肝仍然是全球肝脏病学领域最重要的话题之一;其热点关键词主要为脂肪肝的慢病管理、多学科诊疗、无创诊断、新药研发、减肥手术及其自然转归。

#关键词01:慢病管理

  脂肪肝的危害并不仅仅在于肝脏,而有效的防控仅仅依靠临床医生也是远远不够的。在此情况下,欧洲肝脏研究学会(EASL)国际肝脏基金会、中国肝炎防治基金会、中国医药生物技术协会等对脂肪肝纳入慢病管理进行了讨论,并积极地争取所在单位、医疗卫生机构,地方和国家等相关部门的高度重视。
从全球的角度来讲,2021年发布了《非酒精性脂肪性肝病全球公共卫生共识声明》草案,该草案由全球200多位专家参与制定,希望世界卫生组织(WHO)或者各个代表所在的地区/国家能够率先将非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)纳入到慢病管理的范围当中。这是脂肪肝领域的非常重要的一个共识声明。

  其次,美国胃肠病学会、美国肝病研究学会(AASLD)等相关组织专门制定了NAFLD分层管理的临床路径(表1)。而中国健康促进基金会和中国医药生物技术协会慢病管理分会同样把脂肪肝的慢病管理作为2021年宣传和规划的工作在推进。对于慢病管理,全球专家的呼声是一致的。大家都在努力争取把NAFLD早日纳入慢病管理的范畴。

表1.NAFLD/NASH的管理

(引自文献:Kanwal F, et al. Gastroenterology, 2021, 161(5):1657-1669.)

  1.F4或肝硬化患者(基于活检、基于振动控制瞬时弹性成像(VCTE,FibroScan®)的LSM值或MRE>5.0 kPa)应接受HCC监测。如果LSM>20 kPa或血小板计数<150000/mm3,建议进行静脉曲张筛查。

  2.所有患者都需要进行规律的体力活动,健康饮食,避免过量饮酒。

  3.推荐有心脏代谢有益和逆转脂肪变性的减肥治疗。体重减轻更多通常获益更显著,例如逆转脂肪性肝炎(通常伴有体重减轻≥7%)或纤维化(通常伴有体重减轻≥10%)。

  4.进一步检查并确诊NASH的基础上进行个体化治疗。对于存在诊断疑问的病例,如非侵入性评估不确定、不可靠或相互冲突的患者,或作为II期或III期临床试验的一部分,应考虑进行肝活检。

  5.FDA尚未批准任何药物用于治疗NASH。2型糖尿病患者可能从一些糖尿病药物中获益,如吡格列酮和一些GLP-1 RAs,这些药物已报告NASH患者(无论是否患有糖尿病)的RCT组织学改善。在GLP-1 RAs中,司美格鲁肽具有最强的肝脏组织学益处证据。

  6.维生素E可改善非糖尿病NASH患者的脂肪性肝炎,但在2型糖尿病患者中证据较少。

  8.他汀类药物可安全用于脂肪性肝炎和肝纤维化患者;失代偿期肝硬化患者应避免使用。


#关键词02:多学科诊疗

  国际顶尖期刊邀请相关专家起草了关于NAFLD的临床路径管理及其多学科诊疗策略的内容,强调了NAFLD的临床管理需要不同医院、不同专科的医生共同参与,主要涉及的专科包括肝病消化科、肝病感染科、内分泌代谢科、临床营养科、运动康复科等部门。脂肪肝的多学科诊疗主要用于疑难、危重、复杂的NAFLD的个体化管理,主要是制定相关的无创诊断、临床干预的方案,以供全科医生及相关预防保健人员来管理NAFLD患者,特别是单纯性脂肪肝患者。为此,多学科诊疗最重要的是服务患者;其次,旨在强调规范临床诊疗行为;还有加强相关专业医生的交流并提高其综合诊疗素质。

#关键词03:无创诊断

  第三个就是有关NAFLD的无创诊断及其对疾病转归的预测作用。2021年有很多临床研究结果发布,主要聚焦于进展期肝纤维化、2型糖尿病和代谢紊乱等对NAFLD患者的肝脏内外不良结局的影响。与此同时,临床专家也意识到根据体重指数划分的肥胖、超重和瘦人脂肪肝,可能对NAFLD的疾病预后及转归作用不大,这就进一步地强调了对代谢功能障碍、进展期肝纤维化的诊断和评估。这也给NAFLD并发症的预测以及其后的随访、干预治疗提供了方向。

#关键词04:新药研发

  GLP-1受体激动剂利拉鲁肽,它作为一个有减肥及心血管保护作用的降血糖药物,对于NASH及其伴有的肝纤维化同样有好的治疗获益。因为2型糖尿病及其伴随的血糖增高、胰岛素抵抗、肥胖等是脂肪性肝炎肝纤维化发生发展的重要驱动因素,所以可以预见该药对于这一类患者的治疗益处。    
其次为泛过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARs)激动剂。PPARs有α,β,δ,γ等多种亚型,不同的亚型有不同的作用。各有一项关于PPARα和PPARγ双重激动剂以及PPAR的泛激动剂治疗NASH的研究,结果都显示出可以改善胰岛素抵抗、改善脂代谢紊乱,以及对转氨酶升高等有很好的治疗作用。

#关键词05:减肥手术

  当然治疗药物有时候还不足以有效地控制重度肥胖患者的代谢紊乱,在此时,减肥手术就显得至关重要。美国克利夫兰诊所Steven E. Nissen团队在2021年JAMA杂志上报道了一项关于减肥手术对NASH及其相关肝硬化等的安全性及其治疗效果情况。基于该结果,研究者发现对于体质指数(BMI)≥40 kg/m2或≥35 kg/m2且伴有肥胖相关疾病,以及肝纤维化F1~F3期的NASH患者,减肥手术治疗所带来的近期安全性及远期获益大,但仍需开展进一步的前瞻性研究证实。

#关键词06:自然转归 

  就NAFLD的自然转归来讲,基于人群的影像学检查,证实NAFLD在长期随访过程当中恶性肿瘤的发生率显著增加,尤其是肝脏的恶性肿瘤。当然胃癌、结直肠肿瘤、子宫癌、胰腺癌等也是显著增加的。经肝活检所证实的NAFLD对于全因死亡及肝脏内外的不良结局影响更大。而多项研究证实通过BMI所反映的肥胖在预测不良结局方面不如影像学或者肝活检所证实的脂肪肝。此外,BMI正常的经肝活检所证实的NAFLD,尽管在确诊时心血管代谢危险因素的严重程度并不高,但是随访过程中的全因死亡却不低于甚至有研究报道是高于肥胖相关的NAFLD。
  因为绝大多数的NAFLD是肥胖相关肝病,是糖尿病相关肝病,是代谢功能障碍相关肝病,它的危害不可能仅仅在于肝脏。


脂肪肝高危人群的诊断、筛查以及干预进展

  因为NAFLD并发2型糖尿病会导致肝纤维化、肝硬化、肝癌等的发生率增加;因此脂肪肝患者要筛查2型糖尿病,并及时有效地控制血糖。相关研究显示使用二甲双胍可有效地控制血糖,并带来额外的肝脏获益。
  因为NAFLD合并乙肝病毒感染会促进肝病进展,导致肝硬化、肝癌发生率增加,所以对于这类患者,我们要重点干预。
 

2022年聚焦热点

  展望2022年——
  首先,国内的相关学术组织,包括中国医药生物技术协会慢病管理分会、中国医师协会脂肪性肝病专家委员会等,要联合起来,推动中国NAFLD作为慢病管理、NAFLD多学科诊疗以及临床路径管理等重要文献的制定和推广普及。
  其次,聚焦乙肝合并脂肪肝领域,并基于我国脂肪肝人群特点进行深入研究。
  另外,2022年,我们也要加强与糖尿病领域专家的合作,并就糖尿病引发的肝损伤等的相关问题进行研究,拿出更多的中国数据。
  最后,2021年,我们已经和儿科的一些顶尖专家,特别是专注于肥胖、遗传代谢、代谢内分泌紊乱等领域的顶尖专家有过多次小型学术交流;2022年,我们会进一步加强彼此的合作与交流,将儿童脂肪肝的研究成果分享和展现给大家。

转自《国际肝病》

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