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魏来教授:代谢相关脂肪性肝病新认识改变临床服务视野

2022-3-27 06:43 /来自: 健康届


  代谢综合征与慢性肝病特别是脂肪肝关系密切,两者并存时的临床特征及其发病机制、诊断、治疗等方面的研究众多但结果仍有争论。魏来教授表示,将代谢作为重要因素考虑,未来将可能改变临床服务的视野和服务患者的需求。

魏来教授:对代谢相关脂肪性肝病新认识将改变临床服务视野


  近年来全球肥胖、糖尿病、代谢综合征及其相关脂肪肝的发病率在不断增高。正确评估代谢综合征在脂肪肝发生发展中的作用并重视肝外并发症的防治,有望提高脂肪肝患者生活质量并改善远期预后。

  近日,清华大学附属清华长庚医院魏来教授在接受健康界专访时表示,需提升对代谢相关脂肪性肝病认识,强化脂肪肝患者体质量管理和代谢紊乱的控制。

  健康界:我国的肥胖、糖尿病、代谢综合征及其相关的非酒精性脂肪性肝病发病率在不断攀升,这一现状给公共卫生带来哪些威胁或负担?

  魏来教授:脂肪肝在医学专业领域称为“非酒精性脂肪性肝病”,而酒精引起的肝脏疾病称为酒精性脂肪肝。若在非酒精性脂肪性肝病的基础上出现了炎症,则称为非酒精性脂肪性肝炎,非酒精性脂肪性肝炎会导致肝硬化和肝癌。

  我国改革开放以来,饮食成分以及结构发生了改变,且摄入总量也在增多。当进食的总量超过身体的需求,多余的脂肪将储存在肝脏。其次,越来越多的人出行依赖于汽车等代步工具,因此全人群的总体运动量都在减少,过多的热量转化为脂肪沉积在皮下和肝脏,使得肝脏变成“胖肝脏”,导致出现脂肪肝。

  根据研究,在人群中脂肪肝所占的比例(即流行率)均比较高,约占20%左右。单位体检时会出具一个类似的比例,比如说男性高于女性,城市高于农村,反映了不同性别和不同地理区域的差异。但是,所有人群生活状况的改变和营养摄入量的改变,实际是普遍存在的问题。因此当某种疾病在全人群中所占比例明显增高,同时后续又有潜在的不良结局,如肝硬化、肝癌等,已成为公共卫生问题。

  健康界:国际共识小组建议应用代谢相关脂肪性肝病取代非酒精性脂肪肝,提出代谢相关脂肪性肝病新定义用于临床诊断。请问全球共识申明的核心内容是什么?这次重大变革对临床有什么重要意义?

  魏来教授:国际共识小组建议非酒精性脂肪性肝病应更名代谢相关脂肪性肝病。这两个词最大的不同是将其具体到代谢引起的脂肪性肝病,本身就说明了该病的病因。代谢相关脂肪性肝病,顾名思义是指代谢异常所相关的,以肝脏脂肪沉积为主,或作为主要因素的肝脏疾病的全过程,包括肝硬化、肝癌等。国际共识小组早先是由澳大利亚的专家发起,后来欧洲、美国等地的专家也参与其中。

  代谢相关性脂肪性肝病与原本的非酒精脂肪性肝病相比,定义更为明确。它包括三个方面,第一是超重;第二是糖尿病;第三,若患者没有超重和糖尿病,但可能有两个以上的代谢因素如高血压、高血脂、高胆固醇、糖代谢异常等。这一定义不仅是一个新称呼,更是针对患病人群做出具体指向,代谢异常治疗干预的靶点也会更明确,临床诊断更方便,可供采用的治疗药物都会有一系列的改变。

  然而,代谢相关脂肪性肝病并不能完全取代非酒精性脂肪性肝病。按照现有的诊断标准,符合非酒精脂肪性肝病的人群中,约有80%符合代谢相关脂肪性肝病的诊断。从长远来看,非酒精脂肪性肝病这个名词会逐渐淡出,而代谢相关脂肪性肝病会逐渐得到更加广泛地使用。

  健康界:相对于这一份全球的专家共识申明,我们国家的脂肪肝诊疗领域有没有更新相关指南的计划?对应的全球诊疗标准是可以直接复制延用,还是需要我们制定更多符合中国患者的新标准?

  魏来教授:对于新诊断术语的应用,我国肝病工作者也有自己的思考反应。中华医学会肝病学分会曾经组织讨论这一定义的可接受程度,以及在中国会带来的改变。

  代谢相关性肝病所具备的基本诊断标准是超重、糖尿病和代谢异常,都是在临床上常规使用的检测方法,省去了肝穿刺这一诊断过程,更便于临床的诊断。在避开了肝脏组织学检查作为诊断依据的同时,将不同的人种的基本生理参数作为诊断的重要参考。

  关于超重和肥胖的定义,世界卫生组织对于亚洲人种和高加索人种有不同阈值,因此我们会根据中国人群的情况开展针对性的研究和观察。

  另一方面,糖尿病患者所伴有的代谢相关性肝病会让我们把肝脏疾病的治疗进一步拓展到其病因和其长期的全面预后。除肝脏问题,其主要驱动因素在肝外,所以这时不仅仅要治疗肝脏疾病,更要从患者全身的角度来考虑。最终的临床结局除了发生肝硬化、肝癌危险性以外,还有可能是代谢造成的其他器官和系统的疾病,比如心脑血管疾病、恶性肿瘤的发生,因此仅仅关注肝脏还不够,而要将代谢作为重要因素考虑,从患者整体而并非某个器官的角度考虑,这种认知维度的提升未来将可能改变临床服务的视野和服务患者的需求。

  健康界:肥胖、代谢综合征、2 型糖尿病及其相关非酒精性脂肪性肝病在肝细胞癌患者中的检出率逐年增加,目前对于代谢相关脂肪性肝病肝细胞癌的诊断及治疗尚无专家共识及指南,针对这一人群临床有什么合适防治策略?

  魏来教授:肝脏疾病中较严重的结局有肝硬化和肝癌。现有研究提示,代谢相关脂肪性肝病,在发生肝细胞肝癌时,其规律性不如乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病等肝脏疾病的规律明显。

  对于乙型肝炎相关的肝硬化和肝癌的发生,病毒载量比较高、炎症反复活动、有家族史等,都是肝硬化和肝癌高危的因素,便于对患者进行监测。对于丙型肝炎和酒精性肝病,肝癌一般都发生在有肝硬化的患者中。而对于代谢相关脂肪性肝病来说,即使没有明显肝脏硬化的患者也会发生肝癌,这对临床的监测带来了挑战。因此,阻断疾病向肝硬化、肝癌的方向发展,及时对代谢相关脂肪性肝病进行治疗,才是上策。

  由于代谢异常相关脂肪性肝病的主要因素是糖尿病,因此会考虑应用糖尿病治疗中的药物,比如二甲双胍的应用治疗,也是国际研究的方向。另外,需要针对不同患者的特点来推荐用药。糖尿病患者发生了代谢相关脂肪性肝病,就会有肝脏炎症,因此上海十院也探讨过,用二甲双胍来控制糖代谢异常,同时加用甘草酸二铵,对肝脏炎症有一定缓解作用。

  同时,有一些新药的创制探索在国内领先。国内也有多个研究者在探索不同的治疗方法,其中有代表性的是浙江师范大学附属医院的施军平教授研究维生素e这一老药,在代谢相关脂肪性肝病和非酒精脂肪性肝炎中,能够改善脂质过氧化氧化应激的作用。

  健康界:代谢相关脂肪性肝病患者的发病是一个多因素作用长期积累而成,对于这样一个威胁性极大的慢性肝病,临床有什么合适的监控或管理策略吗?

  魏来教授:对于已经发生了脂肪性肝病的患者,就更要增加运动量,燃烧多余的能量。同时要控制饮食总量,减少高脂食物的摄入。若已经患有肝病,还需要监测病情是否会向肝硬化和肝癌的方向发展。因此,患者要每半年进行一次监测,如果已经发生了肝硬化,对于肝癌的监测就要压缩到每3到6个月一次。

  对于肝病的医生来讲,千万不要忘记与兄弟科室的同仁沟通。如果患者有代谢异常、糖尿病、超重等疾病的患者,应让兄弟科室一起协同诊疗,帮助患者克服代谢异常所导致的多个器官系统疾病,当然也包括肝脏。

  健康界:今年3月18日,是第二十二个全国爱肝日,对于我国肝病的诊治,您有何期盼和愿望?

  魏来教授:爱护肝脏,就是爱护生命的起源。肝脏是一个再生能力非常强的器官,但是肝脏常常受到多个因素的损伤、干扰和破坏。现在病毒能够控制,酒精可以戒掉,但我们的运动减少了,这不利于肝脏健康。希望随着生活的改善,能够在新的生活方式下仍然保持对肝脏的爱护。爱肝永远不过时,爱肝永远是爱自己的重要方面。


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