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陈新月教授:从乙肝指南更新看HBsAg低水平初治患者的治疗

2023-5-24 17:52

      编者按:2023年5月13日,聚焦慢乙肝临床治愈的“第五届慢乙肝临床治愈论坛”在厦门隆重召开。

      来自首都医科大学附属北京佑安医院的陈新月教授以“从乙肝指南更新看HBsAg低水平初治患者的治疗”为专题,深入解析了HBsAg低水平初治患者的治疗策略。



1

临床治愈是目前

乙肝治疗的理想终点


      从2015年到2022年,我国《慢性乙型肝炎防治指南》不断更新,但追求乙肝患者临床治愈的治疗目标不变。最新版指南提到对于部分适合条件的患者,应追求临床治愈(又称功能性治愈)。



      2022年美国国立卫生研究院更新了Trans-NIH治愈乙肝研究战略计划,再次明确乙肝治愈的定义,并更新了以消除HBV为愿景,以发展CHB治愈策略、提高疫苗普及、扩大筛查和随访监测为使命。



      台湾长庚医院Wen Juei Jeng教授和前AASLD主席Anna Lok教授联合发表的最新综述提出乙肝治愈策略,并强调临床治愈仍是我们目前乙肝治疗的理想目标。



2

指南更新HBsAg低水平

更应积极治疗


      现有临床研究表明,基线HBsAg水平可以很好地预测临床治愈疗效。对于核苷经治慢乙肝患者,珠峰项目4年阶段性数据表明基线HBsAg水平越低,48周HBsAg清除率越高。对于IHCs人群,佑安医院2021年荟萃分析的研究数据显示基线HBsAg水平越低,患者48周获得HBsAg清除的机会越高。



      2022年指南中也有提及HBsAg低水平患者的治疗,新增推荐对于核苷经治优势人群可加用PEG IFNα治疗,以追求临床治愈。以及患者治疗24周后HBsAg < 200 IU/mL或下降> 1 log10 IU/mL更易获得临床治愈。



      2022年指南对自然史分期进行了优化,将既往IHCs分为两部分。“非活动期”重新定义为HBsAg < 1000 IU/mL,HBV DNA阴性,ALT < 正常值上限,HBeAg阴性,无或仅有轻度炎症,可有不同程度的纤维化。原来这一分期人群中HBV DNA阳性,且< 2000 IU/mL的患者被调整到“不确定期”。所谓“不确定期”并不是一个独立的期,而是难以被明确分期。相较于真正的慢性HBeAg阳性感染者(也称免疫耐受期)或HBeAg阴性的HBV感染者(也称非活动期),这部分患者疾病进展风险相对较高,可能需要抗病毒治疗。




      “星光计划”所纳入的既往IHCs人群参考最新指南是指HBsAg低水平患者,包括HBsAg ≤ 1000 IU/mL,HBV DNA < 2000 IU/mL的不确定期人群,以及HBsAg ≤ 1000 IU/mL、HBV DNA阴性的IHCs人群。这两部分人群的HBsAg水平较低,均是临床治愈的优势人群,更应积极进行抗病毒治疗。



3

既往IHCs人群治疗的必要性


      既往IHCs发生肝脏疾病进展和肝炎复发的风险较高,已有多项研究显示获得HBeAg血清学转换而变为IHCs的群体中,有14 - 24%的IHCs可能进展为HBeAg阴性慢乙肝,近20%逆转为HBeAg阳性慢乙肝。台湾地区的一项队列研究纳入1965例HBeAb阳性的IHCs,平均随访10.8年,有16%的患者发生肝炎复发。意大利的一项研究对79例IHCs进行随访,其中29%的IHCs进展为HBV DNA > 2000 IU/mL的活动期状态。



      台湾地区的一项研究探讨了ALT升高与IHCs远期结局的关系,结果发现在中位随访13.4年间,31.2%的患者ALT升高至1 - 2 × ULN,15.6%的患者ALT升高至> 2 × ULN,ALT水平升高≥ 2 × ULN与肝癌发生和肝病相关死亡的风险增加相关。



      另一项台湾研究对1932例IHCs进行平均13.1年的随访,结果发现IHCs的肝癌发生和肝病相关死亡风险分别是健康人群的4.6倍和2.1倍。



      2008年发表的一篇综述阐明亚洲IHCs发生肝癌的风险是欧洲人群的10倍(0.2/100人·年 vs. 0.02/100人·年)。



      我国既往初诊为IHCs的患者大多存在明显肝脏病理学损伤,已有多项研究对初诊为IHCs的患者进行肝活检发现25% - 61.96%存在明显肝脏炎症或明显肝纤维化,甚至10%左右有肝硬化。庄辉院士2021年发表的一项研究对327例初诊为IHCs的患者进行肝活检,结果发现59%的患者为≥ G2/F2,具有明显肝脏病理学损伤。



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