丙型肝炎起病隐匿,易慢性化,逐渐破坏肝脏造成肝硬化,带来严重的危害。一项纳入我国56家医院共1798名慢性HCV患者的多中心调查显示,丙肝进展至肝硬化甚至肝癌的患者占到了23.5%(381/1622)1。肝硬化不仅影响肝脏的正常功能,同时还给丙型肝炎的治疗和预后均造成一定的影响。清除或减轻HCV相关肝损害,逆转肝纤维化,提高患者的长期生存率和生活质量是丙肝治疗的重要目标之一2。这部分患者同样是新版中国丙肝指南所重点关注的人群之一,为此,指南制定了一系列相关的推荐意见来帮助医师在诊断、治疗和中做出合理决策2。本文就从新版中国丙肝指南不同肝纤维化状态诊疗方案的异与同来一探究竟。在确诊HCV感染后,肝纤维化状态的评估是诊疗中十分重要的一环。新版中国丙肝指南推荐采用无创方法来判断是否存在肝硬化或纤维化,包括APRI评分、FIB-4指数和瞬时弹性成像技术(常用Fibroscan)2。其中APRI和FIB-4简单易行,但灵敏度和特异度不高;Fibroscan虽在灵敏度和特异度上有一定提高,但仍有可能导致部分肝硬化患者被漏诊或误诊。当这些无创指标结果不一致时,建议行肝组织学检查来明确诊断2。
肝纤维化状态的准确评估直接影响治疗方案的选择。新版中国丙肝指南明确指出,PI在严重肝损伤患者中的不良反应发生率很高,因此含有PI的治疗方案禁用于失代偿期肝硬化或失代偿病史患者,CTP评分5或6分的患者,若不能进行密切临床或实验室监测者,同样不推荐使用含PI的方案2。 部分含PI的DAA药物在疗程选择上同样受肝纤维化状态的影响。例如泛基因DAA方案格卡瑞韦/哌仑他韦,在初治基因1-6型无肝硬化患者的疗程为8周,肝硬化患者需要延长至12周,基因3型PRS经治患者疗程则为16周2。 进展期肝纤维化和肝硬化患者在治疗结束后仍然需要进行定期的随访,指南建议该类患者无论抗病毒治疗是否获得SVR,均应每6个月复查一次腹部超声和血清甲胎蛋白,筛查HCC的发生。每年复查一次胃镜,观察食管胃底静脉曲张情况2。
不同肝纤维化状态在治疗方案的选择以及随后的监测与随访均存在一定的差异2,因此在治疗前准确的评估肝纤维化状态十分重要。错误的评估可能直接影响治疗方案和疗程的选择,进而可能导致疗效和安全性无法得到保障3-6。 同:不论肝硬化与否,疗程固定、均可适用的解决方案 不论肝纤维化程度及肝硬化与否,基于索磷布韦不含PI的药物是疗程固定、均可适用的治疗方案。索磷布韦维帕他韦(丙通沙®)和来迪派韦索磷布韦(夏帆宁®)12周疗程的方案对各种程度的肝纤维化及肝硬化患者均有高治愈率7-11。汇总分析全球Ⅲ期临床研究,丙通沙对F0-F4期肝纤维化患者总体治愈率高达(1534/1551)98%,即使是失代偿性肝硬化患者,联合利巴韦林治愈率也高达94%7-8;在夏帆宁中国台湾、日本、韩国Ⅲ期临床研究汇总分析中,夏帆宁在基因1型无肝硬化及代偿性肝硬化患者的治愈率高达(617/619)99%9。
在具有高治愈率的同时,基于索磷布韦不含PI的药物同样具有良好的安全性。在数以万例患者的日本药物上市后的安全性监测中,不含PI的方案肝脏不良事件罕见11-13。在2020APASL大会上,Jacobson I等人报告了一项1574采用基于索磷布韦的方案获得SVR的HCV肝硬化患者的长期随访数据,其中25-50%在3年内纤维化评分取得明显的改善14。 图4:随访至144周时患者的ELF评分和肝脏硬度值与基线相比改善的比例14基于索磷布韦的DAA方案对各类患者均为12周固定疗程治疗方案,同时具有较好的疗效和安全性,是不论肝硬化与否不变的解决方案。这很大程度上可以避免肝纤维化错误评估所带来的影响,使得临床丙肝治疗变得更为简单。在2019年底公布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中,丙肝DAA药物价格降幅位居所有药物之首15。丙通沙和夏帆宁平均降价高达85%以上,大幅降低了丙肝患者的经济负担,使更多丙肝患者能够获得目前世界上先进的丙肝治疗方案,同样也使得我国离消除丙肝的目标更进一步。Bian DD,et al.Medicine (Baltimore). 2017 Aug;96(34)e7885. - 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病分会. 丙型肝炎防治指南(2019年版)[J]. 中华肝脏病杂志, 2019, (27)12: 962-979.
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