2020山东省肝病年会上，河北医科大学第三医院南月敏教授分享了《原发性肝癌的分级预防措施》的主题报告。2020中华医学会肝病学分会全国肝癌学术年会上正式发布了“肝癌二级预防共识”。“肝癌在线”特邀安徽省立医院鲍磊医师分享学习笔记，以飨读者。 01 原发性肝癌的管理分为三级预防措施，在庄辉院士的牵头下我国制定了《中国肝癌一级预防专家共识（2018）》，2019年国家卫健委发布中国《原发性肝癌诊疗规范》，但目前尚无原发性肝癌二级预防共识或指南。该共识的制定，重点突出肝硬化（高危）患者HCC的筛查和预防，有助于提高肝癌早期发现率、诊断率和根治率。
02 2018年WHO全球恶性肿瘤年报中显示，肝癌年发病率位居第六，年死亡率位居第四，其中一半的患者来自中国。而肝硬化是导致肝癌的主要病因和风险因素。肝癌的患病率和死亡率与性别存在相关性，男女比例约为2:1。此外，肝癌的发病还存在地区差异，亚洲东部、东南部、非洲北部为高发地区，我国的发病率约为9/10万。
03 肝硬化进展为HCC的风险高低与HBV、HCV病毒感染及酒精、非酒精性脂肪性肝病等慢性肝病密切相关，另外，种族、年龄、性别、家族史等遗传因素与并发疾病也具有一定的影响。而针对病因的治疗，则有助于降低HCC的发病风险。2015年全球疾病负担研究中显示，亚洲地区肝癌的主要危险因素为HBV、HCV和酒精。
不同病因肝硬化HCC的发生率存在差异，一项荟萃分析的数据显示，HBV肝硬化患者HCC的十年累积发生率高达23.2%，HCV为21.1%。需要引起重视的是，非酒精性脂肪性肝炎的患者十年累积发病率也有12.8%。抗病毒治疗可以有效降低HBV、HCV相关的肝癌发病风险。
04 复旦大学中山医院肝癌研究中心的一项RCT研究显示，对于慢性乙型肝炎患者，每六个月筛查一次，HCC死亡率可降低37%。来自美国和澳大利亚的研究，均得到了类似的结论。日本从1980年开始启动实施全国肝癌筛查计划，结果显示对肝硬化患者每3-4个月进行联合筛查，早期肝癌的诊断可以达到62%，其五年生存率由5.1%提高到42.7%，生存时间由4个月提升到50个月。不同国家肝癌短期筛查的结果显示，HCC（BCLC 0~A期）检出率，西方国家和亚洲其它国家一般不超过30%，而日本可以达到60%-65%，凸显了3-4个月筛查控制HCC的有效性。
根据肝硬化患者进展为HCC的危险性，我们将之分为高危人群和极高危人群。对于高危人群，推荐6个月或每6-12个月进行相应的影像学检查，尤其是Gd-EOB-DTPA增强磁共振可以提高早期微小肝癌的诊断率，对于极高危人群推荐3个月或3-6个月进行动态监测。
对于肝硬化及不典型结节的监测及肝癌的早期诊断，我国和美国、欧洲指南略有不同。美国和欧洲的指南显示，对于肝硬化患者出现的直径＞1cm或2cm的结节，如4种增强影像学中，1种有典型HCC表现即可诊断为肝癌，我国的指南建议两种影像学进行共同印证。对于不符合诊断标准的不典型结节，建议进行影像学随访，或者进行活组织学检查。
加拿大一项纳入2079例肝硬化患者的研究显示，通过年龄、性别、肝硬化病因、血小板计数预测HCC风险的预测能力（Harrell’s C统计量）有0.77。美国退伍军人医疗保健系统也通过平均3.7年的随访，对酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝病肝硬化人群相关HCC风险建立了模型，其计算公式包括年龄、性别、糖尿病、血小板、血清白蛋白、AST/ALT比值。另外，对于HBV/HCV感染者，通过瞬时弹性成像测得肝脏硬度指数，其结果越高，HCC的年发生率也越高。
临床上我们常通过血清标志物的检查来对HCC进行监测。甲胎蛋白是目前筛查与诊断HCC的主要血清标志物，其诊断效能与HCC分期有关。与其它新型标志物联合，可以进一步提高诊断率。对于血清AFP阴性或轻度升高者，在动态观察基础上联合AFP-L3、PIVKA II、GPC3可提高早期诊断率。
除上述血清学检查外，我们常采用影像学检查进行筛查。包括常规超声和超声造影、增强CT、以及肝脏MRI检查，尤其是Gd-EOB-DTPA增强磁共振可提高直径≤1cm肝癌的检出率，并有助于鉴别良恶性病变。其它可供选择的影像学手段还包括肝动脉造影、PET-CT、SPECT-CT、以及PET-MRI。
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对于高危人群，推荐每6个月进行超声联合甲胎蛋白，或其它血清学标志物检查，每6-12个月进行增强CT，或者MRI检查，尤其是Gd-EOB-DTPA增强磁共振。而对于极高危人群，筛查时间建议缩短到3个月，以及每3-6个月。另外，对于＞2cm的不典型结节，建议肝穿活组织学检查。早期发现、早期诊断、早期根治性治疗是防控肝癌的关键措施。
专家简介
南月敏 医学博士，主任医师，教授，博士生导师，河北医科大学第三医院中西医结合肝病科主任，中华医学会肝病学分会候任主任委员，中国中西医结合医师协会肝病专家委员会副主任委员，中国民族医药学会肝病学/传染病分会常务理事，河北省医学会第七届理事会理事，河北省医学会肝病学分会主任委员，河北省医师协会肝病学分会主任委员。 作者简介
鲍磊 医学博士，中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院感染科主治医师，毕业于复旦大学，主要方向为感染性疾病、肝硬化、肝衰竭、不明原因肝功能损害的诊治，在国内外学术期刊发表论文数篇，获安徽省科技进步三等奖一次。 |
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