编者按：世界卫生组织（WHO）提出“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”的目标——至2030年，全球新发HBV感染人数减少90%，相关死亡率降低65%[1]。我国慢性HBV感染者人数约7000万例，乙肝相关年死亡病例数约为30万，HBV感染相关疾病的负担沉重[2]。另一方面，全球仅有约10%的HBV感染者了解自己的感染与疾病状况，我国情况也并不乐观，HBV感染的筛查、诊断及治疗任务任重道远。本期《国际肝病》携手雅培的“精检愈肝”专栏，特邀请四川大学华西医院感染性疾病中心主任唐红教授来做客。唐教授将梳理我国乙肝防控的最新现状，阐述主动筛查乙肝的重大意义，敬请关注！
消除乙肝，任重道远 2019年全球HBV感染人群总数达2.96亿，相关年死亡病例数为82万；无论是感染人数还是年死亡人数，中国占比均超1/3[3]。在HBV相关死亡病例中，肝硬化患者占30%，原发性肝细胞癌患者占45%；我国肝硬化和原发性肝细胞癌患者中，由HBV感染所致者分别为77%和86%[4,5]。在治疗费用方面，HBV感染相关疾病患者的年均总花费分别可达到患者年收入、家庭年收入和人均GDP的5.55倍、1.51倍和1.57倍；而在我国经济欠发达的地区，相关治疗的经济负担更重[5]。因此，HBV感染导致的乙型肝炎及其进展性疾病，给我国人民健康带来了沉重的疾病负担和经济负担。 防治并举，成就卓著 长期以来，我国在乙型肝炎防控方面取得了重大成就。在预防方面，自1992年将乙肝疫苗纳入计划免疫以来，儿童人群HBV流行率逐年下降，在2014年，5岁以下儿童的HBsAg阳性率已降至0.32%（详见表1）[6]。我国已从HBV高流行地区过渡至中度流行地区，乙肝疫苗接种在我国取得的成绩斐然。
表1 全国性HBV血清流行病学调查[7] 在治疗方面，自1998年首款抗HBV药物在我国上市以来，我国抗HBV药物治疗已从满足临床的可及性需求转向为满足HBV感染患者的多元化临床需求。在1992-2014年，抗HBV治疗大幅度减少了终末期或恶性疾病的负担，全国因HBV感染相关的肝硬化、肝癌等导致的死亡人数约减少430万[7]。 消除乙肝，任重道远 HBV感染后潜伏期较长且发病隐匿，除了个别患者或有典型的肝病临床特征，大部分患者感染后无症状或症状很不典型，往往是通过体检或者其他原因住院检查被发现。我国HBV感染的诊断率低，仅为19%[8]，远低于WHO对HBV感染诊断率达90%的基本要求，对“早发现、早诊断、早治疗”的防治策略形成挑战。 而在接受治疗方面，对大部分无临床症状的慢性HBV感染者需要定期监测和随访，对部分有临床症状或者肝功能异常的患者需要实施规范的抗病毒治疗。WHO要求乙肝治疗覆盖率达到80%，而我国当前仅280万（10%~11%）慢性乙肝患者在接受治疗[8]。因此，我国乙肝防控现状距离实现“2030年消除病毒性肝炎公共卫生危害”的目标仍有较大差距。 主动筛查乙肝，助力消除肝炎危害 为了提高我国乙肝患者的诊断率和治疗率，需要进一步加强乙肝相关的筛查诊疗服务。主动筛查乙肝，是实现此目标的重要保障。 从乙肝的普遍性筛查而言，若不涉及入托、入学和入职的健康体格检查时，鼓励进行HBV血清学标志物的筛查，筛查内容需至少包含HBsAg、抗‑HBs和抗‑HBc，以实现对HBV的早期诊断、早期治疗并降低疾病危害[9]。 对高危人群，如孕妇、HBV感染者的家庭成员、接受抗肿瘤（化学治疗或放射治疗）或免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者及HIV感染者等，建议定期筛查HBV血清学标志物以排除风险[9]。 对于育龄期女性人群，建议在妊娠前筛查HBV血清学标志物。由于乙肝疫苗无法完全阻断宫内感染等原因，HBsAg阳性孕妇所生新生儿在接种疫苗后仍存在5%~10%的HBV阻断失败率。因此，育龄期女性应尽早筛查HBV血清学标志物，并结合其他指标判断感染状态，评估是否需要抗病毒治疗，从而降低妊娠风险并提高HBV母婴阻断成功率[10,11]。 对于建议接种乙肝疫苗的人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、乙肝病毒表面抗原携带者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣者和静脉药瘾者等，筛查HBV血清学标志物可评价预防接种效果，如果血清学标志物阴性或抗‑HBs水平较低者，可进行乙肝疫苗的接种或补种以加强免疫[9]。 从卫生经济学角度而言，尽早筛查诊断HBV感染者并采取合适的干预措施，具有较高的成本效果比；若不能及时发现HBV感染者，未来将会花费更多医疗成本去治疗HBV感染相关的肝硬化或原发性肝癌等疾病。 Su等报道，越早对18~70岁人群开展乙肝病毒“两对半”筛查，其成本效益越高，如果在2021年开展人群筛查，每个质量调整寿命年的增量成本效果比约为116,270元；而如果延迟到2026年或2031年开展人群筛查，其增量成本效果比将分别增长至128,269元或146,954元，支付的医疗成本显著增加[12]。 总 结 主动筛查乙肝是提高患者诊断率及规范抗病毒治疗率的重要保障。我们要全方位加强乙型肝炎的“防筛诊治“流程，促进我国早日实现2030消除肝炎危害的目标，全面助力健康中国建设。 参考文献： [1]World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016-2021. Towards ending viral hepatitis[R]. World Health Organization, 2016. [2]Cui F, Shen L, Li L, et al. Prevention of chronic hepatitis B after 3 decades of escalating vaccination policy, China[J]. Emerging infectious diseases, 2017, 23(5): 765. [3]Wang C, Cui F. Expanded screening for chronic hepatitis B virus infection in China[J]. The Lancet Global Health, 2022, 10(2): e171-e172. [4]王贵强, 段钟平. 慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)[J]. 中国病毒病杂志, 2020(1):1-25. [5]中国肝炎防治基金会肝细胞癌筛查和监测项目专家组. 慢性乙型肝炎病毒感染者肝细胞癌筛查和监测. 中华肝脏病杂志, 2021,29(10): 932-941. [6]蔡大川, 任红. 40年风雨历程:中国乙型肝炎的负担和希望——谨以此文献给中国改革开放40周年[J]. 中华肝脏病杂志, 2019, 27(1):3. [7]王富珍, 张国民, 沈立萍,等. 1992和2014年中国不同流行地区1~29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果对比分析[J]. 中华预防医学杂志, 2017. [8]Liu J, Liang W, Jing W, et al. Countdown to 2030: eliminating hepatitis B disease, China[J]. Bulletin of the World Health Organization, 2019, 97(3): 230. [9]中华医学会健康管理学分会, 中华医学会肝病学分会, 中华医学会检验医学分会. 病毒性肝炎健康管理专家共识(2021年)[J]. 中华健康管理学杂志, 2021, 15(4):9. [10]中华医学会肝病学分会. 感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识[J]. 中华肝脏病杂志, 2018, 26(3): 204-208. [11]Tavakolpour S, Darvishi M, Mirsafaei H S, et al. Nucleoside/nucleotide analogues in the treatment of chronic hepatitis B infection during pregnancy: a systematic review[J]. Infectious Diseases, 2018, 50(2): 95-106. [12]Su S , Wong W C , Zou Z , et al. Cost-Effectiveness of Universal Screening for Chronic Hepatitis B Virus Infection in China: An Economic Evaluation[J]. Social Science Electronic Publishing. |
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