庄辉院士：我国病毒性肝炎防治成就、现状及挑战

2022-11-8 12:54 /来自: 肝胆相照平台

病毒性肝炎是由多种不同肝炎病毒引起的一组以侵犯肝脏为主的传染病，包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型肝炎等。近年来，我国在病毒性肝炎防治方面取得了举世瞩目的成就，减少了肝癌和肝硬化的发病和死亡，但我国病毒性肝炎负担依然严重，我国慢性乙型肝炎病毒感染者8600万例，占全球约1/4。

在2022东北三省肝病感染病学术论坛中，北京大学医学部庄辉院士分享了我国病毒性肝炎防治成就、现状及挑战。肝胆相照平台特将精华整理成文，以飨读者。

图1为1990-2020年我国急性病毒性肝炎年龄标化发病率。从图可见，无论是急性乙型肝炎、急性甲型肝炎、急性丙型肝炎还是急性戊型肝炎的发病率在我国都有明显下降。其中，急性乙型肝炎和急性丙型肝炎的发病率下降最为明显，这表示我们中国肝炎防治取得了很大成就。

图1 1990-2020年我国急性病毒性肝炎

年龄标化发病率(图片源于幻灯)

如图2所示，1990-2020年我国急性病毒性肝炎年龄标化死亡率，4种类型病毒性肝炎的年龄标化死亡率均有明显下降。其中急性乙型肝炎的死亡率下降了97.4%，急性丙型肝炎的死亡率减少了95.5%，说明我国在病毒性肝炎的诊治上也取得了显著成绩。

图2 1990-2020年我国急性病毒性肝炎

年龄标化死亡率(图片源于幻灯)

图3所示是我国急性甲型肝炎年龄标化发病率，目前已接近发达国家的流行率水平。我国1992年批准甲型肝炎减毒活疫苗，2002年上市了甲型肝炎灭活疫苗，2009年甲型肝炎疫苗纳入国家免疫规划，18月龄以上的婴幼儿、儿童都要接种甲型肝炎疫苗。卫生设施的改善加上国家甲型肝炎免疫规划，使我国的急性甲型肝炎发病率明显下降。到2019年，急性甲型肝炎的发病率为1.9/10万，已经接近发达国家水平，说明我国甲型肝炎的防治取得了很好的效果。

图3 我国急性甲型肝炎

年龄标化发病率(图片源于幻灯)

图4所示是我国5岁以下儿童HBsAg流行率，目前已属全球最低水平。1992年，我国5岁以下儿童HBsAg流行率是10.7%，每年大约170万新生儿感染乙型肝炎病毒。从1992年需要自费接种乙型肝炎疫苗，到2002年可以免费接种乙型肝炎疫苗，但需要10元钱的接种费，再到2005年的乙型肝炎疫苗接种完全免费，乙型肝炎的发病率明显下降。到2014年，5岁以下儿童HBsAg流行率仅为0.21%，每年小于3万名儿童感染乙型肝炎病毒。在2022年发布的2019年全球疾病负担(GBD)报告中，我国的5岁以下儿童HBsAg流行率为0.4%，处于全球最低水平。

图4 我国5岁以下儿童

HBsAg流行率(图片源于幻灯)

图5所示，我国所有年龄人群HBsAg流行率虽然已经有明显下降，但流行率仍较高，这是由于我国感染乙型肝炎病毒的人群基数较大。1992年HBsAg流行率为9.75%，到2016年已经下降至6.1%。在世界卫生组织全球慢性乙型肝炎流行率的报告中，我国HBsAg流行率为6.1%，约有8600万例慢性乙型肝炎病毒感染者，这个结果与我国统计类似。2022年，全球疾病负担(GDB)发布了2019年的HBsAg流行率资料，其中我国的HBsAg流行率为7.8%，这个结果高估了我国HBsAg的流行率。

图5 我国所有年龄人群

HBsAg流行率(图片源于幻灯)

图6所示，我国所有年龄人群HCV RNA流行率为0.7%，在全球处于中上水平。2017年估计的慢性丙型肝炎患者有1000万例，到2019年，全球疾病负担(GDB)估计我国慢性丙型肝炎患者约948万例。2022年的人数与2017年的人数基本相同，提示我们慢性丙型肝炎的防治需要继续加强。

图6 我国所有年龄人群

HCV RNA流行率(图片源于幻灯)

图7所示为我国丁型肝炎的流行率。在HBsAg阳性的患者中，丁型肝炎病毒(HDV)抗体的流行率为2%-5%，约有1000万HDV感染者，感染例数居全球之首。全球约有5000万HDV感染者。目前我国丁型肝炎的研究较少，应该引起我们的关注。

图7 我国丁型肝炎的流行率(图片源于幻灯)

如图8所示，我国戊型肝炎年龄标化流行率，与印度、巴基斯坦等国家流行率相差无几，处于高流行率水平。但是我国的戊型肝炎暴发次数低于印度、巴基斯坦等国家。我国的戊型肝炎暴发次数为每年1次，印度每年大于4次，巴基斯坦每年4次。总体来说，我国戊型肝炎流行率高，但是发病明显减少。

图8 我国戊型肝炎年龄标化流行率

及暴发次数(图片源于幻灯)

如图9所示，我国原发性肝癌年龄标化发病率和死亡率为中高水平。全球新发肝癌病例约90.5677万(9.5/10万) ，在癌症中占第6位。中国肝癌新发病例占全球45%，约有41.0038万(8.2/10万)，在癌症中占第5位。全球肝癌死亡病例约83.0180万(8.7/10万)，占癌症相关死亡原因第3位。中国肝癌死亡病例占全球47％，约有39.1152万(17.2/10万)，占癌症相关死亡原因第2位。

图9 我国原发性肝癌

年龄标化发病率和死亡率（图片源于幻灯）

今年，第75届世界卫生大会通过了《2022-2030年全球卫生部门关于艾滋病、病毒性肝炎和性传播疾病行动计划》决议，对2016年69届世界卫生大会通过的消除病毒性肝炎决议进行了修订。该行动计划的目标与2016年决议一致，即慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的新发率下降90%，死亡率下降65%。同时，该决议提出了更具体的行动计划。

对于慢性乙型肝炎，2020年发病人数为150万例(20/10万)，到2025年，发病人数降至85万例(11/10万)，2030年发病人数降至17万例(2/10万)。2020年慢性乙型肝炎相关死亡人数为82万例(10/10万)，2025年死亡人数降至53万例(7/10万)，2030年死亡人数降至31万例(4/10万)。

对于慢性丙型肝炎，2020年发病人数为157.5万例(20/10万)，到2025年，发病人数降至100万例(13/10万)，2030年发病人数降至35万例(5/10万)。2020年慢性丙型肝炎相关死亡人数为29万例(5/10万)，2025年死亡人数降至24万例(3/10万)，2030年死亡人数降至14万例(2/10万)。

图10所示为2025年、2030年消除病毒性肝炎关键措施指标。其中比较关键的是乙型肝炎和丙型肝炎病毒感染者的诊断率和治疗率到2025年分别要达到60%/60%，到2030年分别要达到90%/80%。

图10 2025年、2030年消除病毒性肝炎

关键措施指标(图片源于幻灯)

2020年Polaris报告了全球和我国消除慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎进展情况。全球乙型肝炎病毒感染者诊断率为12.7%，治疗率为8%。我国乙型肝炎病毒感染者诊断率为22%，治疗率为17%。

全球丙型肝炎病毒感染者诊断率为33%，治疗率为15%。我国丙型肝炎病毒感染者诊断率为30%，治疗率仅为9%。

我国的乙型肝炎疫苗免疫、血液安全、首诊及时接种率已经超过了世界卫生组织提出2030的目标，但病毒性肝炎的诊断率和治疗率较低，距离世界卫生组织提出的目标还有很大差距。

2022年，美国提出对成人普遍筛查慢性乙型肝炎病毒感染。美国根据未诊断的乙型肝炎病毒流行率，进行了筛查HBsAg的成本效益分析。结果显示，流行率高于0.1%，在成人中普遍筛查慢性乙型肝炎病毒感染就具有成本效益^[1]。美国提出的第二项措施为在19岁-59岁人群中进行乙型肝炎疫苗接种^[2]。第三项措施为扩大慢性乙型肝炎的治疗。美国对实验室数据库中有2次乙型肝炎病毒检测结果的89 259例慢性乙型肝炎患者进行分析，排除艾滋病合并感染以及抗-HBc IgM阳性的急性乙型肝炎患者后，最终54 942例有乙型肝炎病毒实验室检测数据的慢性乙型肝炎患者纳入了分析^[3]。分析结果如图11所示，无论按照哪一种指南，要达到世界卫生组织提出的80%的治疗率都有很大差距。在逐步简化治疗标准后，分析慢性乙型肝炎患者的治疗率，结果显示，只要HBV DNA可检测到便进行治疗，不考虑血清转氨酶水平是否升高，才可以使慢性乙型肝炎患者的治疗率达到87.2%。因此，目前越来越多的专家提出要治疗所有HBsAg阳性的患者。