肝硬化及其并发症规范化诊疗国际学术交流会—肝硬化腹水专场圆满落幕 ... ...

徐小元教授致辞

      基立福东亚区事务总监Esther Fages Contel提到，在全球很多患者都受到肝硬化及其相关并发症的影响，导致生活质量严重下降，其中中国患者占比高达50%。相信此次会议可以促进中国在肝硬化及其相关并发症领域的发展，为更多的患者带来福音，提供更好的治疗方案，同时也为专家学者提供很好的学习交流机会。

Esther Fages Contel致辞

      在国际前沿学术部分，Paolo Angeli教授就肝硬化患者腹水管理的最新进展进行了详细的阐述。他认为肝硬化时，内源性全身血管活性因子和钠潴留分子增加。EASL CLIF诊断标准为肝硬化、急性失代偿、器官衰竭的进展以及28天死亡率＞15%。器官衰竭在全身炎症时经常会发生，也可能发生在血浆肾素浓度（PRC）正常的情况下。

      肝硬化患者失代偿期的分型：急性慢性肝衰竭（ACLF）、不稳定失代偿肝硬化（UDC）和稳定失代偿肝硬化（SDC）。在1年期间，50%门诊肝硬化患者可能会发展为慢加急性肝衰竭。腹腔穿刺大量放液后应使用血浆扩容剂。使用TIPS与腹腔穿刺术可用于治疗顽固性或复发性腹水，且安全性良好，但TIPS不可用于50%以上的顽固性腹水患者。推荐使用小直径PTEF覆膜支架以降低TIPS支架功能障碍和肝性脑病的发生风险。人血白蛋白对肝细胞的细胞起到保护作用，长期使用白蛋白可以有效预防顽固性腹水和其他并发症，改善对治疗有反应的腹水患者的生存率。

Paolo Angeli教授授课

      Mauro Bernardi教授以失代偿性肝硬化的新定义为题进行了分享。急性失代偿性肝硬化时疾病自然史中新定义的一个发展阶段。急性失代偿性肝硬化诱因有细菌感染、重症酒精性感染、胃肠道出血伴休克以及中毒性脑病等。CANONIC和PREDICT研究显示，约1/4的代偿性肝硬化患者会发生急性失代偿。急性失代偿诊断标准：2周内首次或复发2级或3级腹水、既往意识正常的患者首次或反复出现肝性脑病、急性胃肠道出血和任何类型的急性细菌感染。非急性失代偿诊断标准：缓慢形成腹水、轻度1级或2级肝性脑病和非胆汁淤积性肝硬化患者出现进行性黄疸。

      肝硬化再代偿是一个新的疾病发展阶段，此时不再出现肝硬化失代偿事件相关征象，病因学治疗成功，与肝纤维化和门脉高压改善相关，不需要进行疾病修正治疗，可能出现新的临床失代偿事件，但停药后至少1年内没有发生失代偿事件，需谨慎考虑停用非β受体阻滞剂。

Mauro Bernardi教授授课

      丁惠国教授在“中国之声”学术部分中从临床实践出发，介绍了2017年中国与2021年AASLD/AISF关于肝硬化患者腹水和并发症的诊断和管理指南。丁教授认为从三个指南来看，针对肝硬化腹水、肝肾综合征、急性肾损伤的诊断评估以及腹水检查是相似的，不同之处在于利尿剂剂量、初始药物选择、难治性腹水的定义、白蛋白和LVP以及限盐与低钠血症。肝硬化是世界上最常见的腹水病因，其他潜在原因包括恶性肿瘤、心力衰竭、肺结核和胰腺疾病。初次腹水患者需评估SAAG、PMN、Cultures以及Protein concentration。

      托伐普坦和特利加压素被推荐为二线药物。2017年中国指南推荐HRS-AKI的治疗方法：持续静脉滴注特利加压素，初始剂量为2 mg/d至12 mg/d；人血清白蛋白（20-40g/d）改善肝硬化腹水伴AKI-HRS患者的预后。临床实践证明，特利加压素相比其他活性药物，疗效更好及对肾脏的反应要小，但是数据有限。对于难治性腹水，2017年中国指南推荐螺内酯最大剂量160 mg/d+呋塞米80mg/d。白蛋白（20-40g/d）用于难治性腹水和自发性腹膜炎患者，以白蛋白4g/L的剂量穿刺（4-5L）去除腹水。失代偿性肝硬化患者使用30g以上白蛋白与常规治疗的终点事件（如死亡）基本无差异。

      2017年中国指南推荐难治性腹水患者需限制食盐，每日食盐摄入量为4~6g/d。托伐普坦有助于提高肝硬化腹水和低钠血症患者的生存率，是治疗肝硬化腹水，尤其是低钠血症的有效引流药物。初始剂量为15毫克/天，并根据血钠水平调整剂量，以避免水肿过度加重。最小剂量3.75mg/天，最大剂量60mg/天。

丁惠国教授授课

      在专题讨论环节，上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授、首都医科大学附属北京友谊医院尤红教授根据临床经验及此次专家授课提出关于肝硬化患者治疗方面的疑问。上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授提出他汀在肝硬化腹水患者中的可能的获益以及安全性问题。北京大学第一医院徐京杭教授则就肝硬化与心脏之间的联系点提出了自己的疑惑。

      Paolo Angeli教授认为，白蛋白的使用有两点注意事项：一是足量，达到患者所需的血药浓度；二是需长期坚持使用。辛伐他汀能够阻止肝腹水的失代偿和出血情况。

      Mauro Bernardi教授表示，针对不同患者，白蛋白的使用剂量和期限是不同的，长期使用白蛋白过程中，应考虑并发症、细菌感染等情况的发生。肝硬化腹水2级或3级需要使用利尿剂治疗，建议白蛋白使用剂量为80g/周，分为两次，至少坚持3-4个月，若病情稳定可调整剂量，但需仔细观察病情。在治疗过程中，消除病因才能真正达到再代偿，改善患者情况。

      中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授表示，乙肝失代偿患者经过病因治疗后很少发生急性失代偿，复发的最关键的因素是感染，应引起临床医生的重视。患者再代偿后建议白蛋白的使用量维持在30g左右，且2-3个月检查一次，以降低患者再住院率。

      河北医科大学第三医院南月敏教授强调临床上应注意消除病因，如酒精、感染、药物以及乙肝病毒的停药等，以便及时管理、纠正与用药。对于复发性腹水和顽固性腹水，除使用白蛋白和利尿剂配合治疗外，还应考虑电解质情况、肝性脑病、感染以及肾损伤类型等。对于心功能或肾功能不全的老年患者，在使用白蛋白和液体方面需严格控制。

      北京大学第一医院于岩岩教授表示通过此次会议对肝硬化相关的认知逐渐精准，也更有助于临床医生个性化、精准控制肝硬化患者病情进展。

      最后，大会主席贾继东教授对此次会议的精彩内容进行了总结。希望将来更多的专家学者把经验总结为证据，继而转为临床指南，更好地为医生提供专业的指导，帮助更多的患者控制病情。