对慢性乙型肝炎（CHB）患者进行抗病毒治疗可以有效抑制乙型肝炎病毒（HBV）复制，减轻肝脏炎症坏死、有效阻断和逆转肝纤维化甚至早期肝硬化，从而减少肝硬化相关并发症、降低肝细胞癌（HCC）和肝病相关死亡。
在“慢性乙型肝炎扩大抗病毒治疗适应证” 专题研讨会暨《中华肝脏病杂志》2022年11期重点号组稿会中，来自北京大学医学部的庄辉院士解读了《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》，肝胆相照平台将精华整理成文，以飨读者。
在2022年11月美国乙型肝炎基金会召开的扩大CHB治疗报告会上，提出了2022年治疗CHB患者的标准为：1）HBV DNA阳性（有HCC、肝硬化、肝移植甚至死亡的风险）；2）有传播风险；3）产生歧视；4）影响生活质量；5）导致HBV母婴传播。即“全治策略”(“Treat All”)。 提出治疗所有HBV DNA阳性患者的依据 1）尽管有30年研究，但全球每年仍有80万例CHB相关肝病死亡，即每分钟死亡2例； 2）消除乙型肝炎目标并不比10年前更接近； 3）近10年来CHB诊治无明显改变，说明现有的CHB指南/指导的标准复杂是治疗和消除乙肝的障碍； 4）CHB患者报告的预后及其对生活质量的影响与HBV DNA水平有关； 5）乙型肝炎歧视； 6）发生HCC风险是从HBV DNA整合开始，ALT升高可增加HCC风险，早治疗可减少整合和降低整合子的活性； 7）HBV是血液传播的病毒，病毒水平低，传染性低，没有病毒就没有传染性； 8）1/3 ALT低水平但HBV复制高的免疫耐受期患者有显著的肝纤维化； 9）1/4的CHB患者存在代谢相关脂肪性肝病（MAFLD），会明显增加HCC的风险； 10）1/6的HBV患者因嗜酒有发生酒精性肝病风险，酒精性肝病可增加HCC和肝硬化风险； 11）年轻时，即在发展为免疫耐受或免疫耗竭前，对抗病毒治疗的应答最好； 12）治疗所有HBV DNA阳性的患者符合成本效益，并可节约成本。
免疫耐受期和不确定期患者也应该进行治疗，理由如下 1）通过早期治疗可以减少HBV整合，降低HCC风险； 2）通过抑制HBV DNA不仅可以降低HCC的风险，还可以降低潜在的肝损伤； 3）“免疫耐受”患者以后将发展为免疫活动期肝病，其风险最高，为什么不通过治疗缩短病程，该治疗安全且无耐药； 4）减少水平和垂直传播； 5）简化治疗策略可达到消除乙型肝炎目标：全检全治； 6）减少歧视； 7）提高生活质量。
推荐意见1：对一般人群，特别是HBV高危人群，如人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、孕妇、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物和抗丙型肝炎病毒（HCV）药物治疗者等应进行HBsAg筛查，做到应筛尽筛。
推荐意见2：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者，应采用高灵敏实时定量PCR检测HBV DNA（检测下限为10~20 IU/ml）。
推荐意见3：对于血清HBV DNA阳性，ALT持续高于治疗阈值（男性30 U/L、女性19 U/L），1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。 1955年国际上制定了丙氨酸转氨酶（ALT）的正常上限值（ULN）为40 U/L。其局限性体现在以下几个方面： 1）ALT正常值所参考的 “健康人群” 主要是医学生、供血员等，其所谓的 “健康”只是无已知疾病，并非是真正健康人群，一些影响ALT的因素未被纳入； 2）肝脏健康状态未经肝活检证实，且当时部分肝病的诊断概念尚未建立：尚未发现HBV、HCV等 ，也无非酒精性脂肪性肝病的概念； 3）参考人群中很可能有肝炎病毒感染者、非酒精性脂肪性肝病患者等ALT升高的人群； 4）后来研究表明，多种因素可以影响ALT水平，而这些因素在当时并未纳入考量：如BMI、年龄、性别、酒精摄入、体重指数、空腹血糖、重体力劳动、饮食和生活习惯、营养、身体代谢情况、用药情况、脂类或碳水化合物代谢异常，以及患者是否接受血液透析等。 因此，此正常值上限可能被高估。
我国ALT参考区间（正常值范围）如下： 1）1990年，卫生部临床检验中心组织编写了《全国临床检验操作规程》； 2）1997年《全国临床检验操作规程》第2版：成人5~40 U/L； 3）2006年《全国临床检验操作规程》第3版，2015年第4版，建议ALT正常值范围为男性5~40 U/L、女性5~35 U/L； 4）2010年初，开展多中心研究，制定ALT参考区间为男性9~50 U/L、女性7~40 U/L； 5）2020年10月《全国临床检验操作规程》第5版：男性9~50 U/L、女性7~40 U/L。 虽然2010年的参考区间是经过多中心研究制定，但是仍有很多影响ALT水平的因素考虑不全且未作肝活检或无创检查（图1）。
图1 影响ALT水平的因素 （图片引自幻灯）
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