推荐意见4：对于血清HBV DNA阳性者，无论ALT水平高低，只要符合下列情况之一，建议抗病毒治疗：（1）有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史；（2）年龄>30岁；（3）无创指标或肝组织学检查，提示肝脏存在明显炎症（G≥2）或纤维化（F≥2）。 我国2019年版慢性乙型肝炎防治指南指出：“血清HBV DNA阳性、ALT正常，有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁者，建议抗病毒治疗”。但近期较多研究和已发布的国外指南均指出，有HBV相关肝硬化或HCC家族史或年龄> 30岁，分别是疾病进展的两个独立危险因素，符合其中之一者即可作为启动抗病毒治疗的适应证，而不需两者兼备（图7）。EASL指南中也提出，慢性HBV感染的患者只要有HCC或肝硬化家族史，即使没有典型的治疗指征也可以治疗。
图7 各国《乙肝指南》对ALT正常慢性HBV感染者治疗 是否需兼备年龄和家族史的建议（图片引自幻灯）
中国台湾一项研究显示[7]：30岁以上CHB患者发生HCC风险明显升高。我国广西报告[8]：30岁以上CHB患者发生HCC风险升高。韩国报告[9]：30岁以上CHB患者HCC、死亡或肝移植发生率升高。中国台湾和大陆及美国均报告，30岁以上人群HCC、肝硬化、病毒性肝炎和慢性肝病死亡率明显升高（图8）。
图8 30岁以上人群肝硬化和HCC死亡升高 （图片引自幻灯） 推荐意见5：对于随访1年以上，HBV DNA和ALT模式难以确定且未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者，建议抗病毒治疗。 慢性HBV感染的自然史一般分为免疫耐受期（HBeAg阳性慢性HBV感染）、免疫清除期（HBeAg阳性慢性乙型肝炎）、免疫控制期（HBeAg阴性慢性HBV感染）和再活动期（HBeAg阴性慢性乙型肝炎）4期。部分患者无法明确归于上述4期，故被称为“不确定期”慢性HBV感染者。EASL指南、美国ACGH流程均明确提出“不确定期”概念。中国大陆和台湾及美国报告：不确定患者占27.8%~50.9%。我国南京对4759例慢性HBV感染者（2016.1~2020.8）按“AASLD 2018年乙肝指导”分期，不确定期患者占27.8%；我国对791例随访6个月检测ALT 2次以上并经肝活检的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者的病期分布显示，不确定期患者占37.4%。美国报告不确定期患者占50.9%。“不确定期”的CHB疾病进展的风险仍然较高。因此对于这类人群，也应该进行抗病毒治疗。
推荐意见6：对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢性乙型肝炎患者，建议换用或加用强效低耐药核苷类似物（恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）治疗，或者联合聚乙二醇化干扰素治疗。
随着更多临床研究证据积累，特别是新的HBV治愈药物和治疗方法出现，对于CHB抗病毒治疗的推荐意见还会不断更新。扩大对CHB患者的诊治，将有助于减少HBV相关的肝病和死亡，并最终实现于2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害的目标。 专家简介
庄辉 院士 北京大学医学部基础医学院病原生物学系教授、博士生导师 曾任世界卫生组织病毒性肝炎咨询委员会委员、世界卫生组织西太区免疫控制乙型肝炎专家委员会委员、世界卫生组织西太区消灭脊髓灰质炎证实委员会委员 现任亚太区消灭病毒性肝炎联盟委员、中华医学会肝病学分会名誉主任委员 获国家科技进步二等奖3项 获美国专利1项、中国专利2项、新药证书3项 获卫生部、教育部和北京市科技进步奖多项 发表论文700余篇，参编英文专著5册、中文专著30册，译著1册 文章转载自《肝胆相照平台》整理 |
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