2022年12月13日，由中联肝健康促进中心主办，“消化界”组织策划，基立福医药科技（上海）有限公司支持，“肝硬化及其并发症规范化诊疗国际学术交流会”在线上如期举行，众多国内外肝病领域的专家学者齐聚一堂，从多角度深度探讨肝硬化门脉高压症相关热点话题，助力临床医生建立肝硬化门脉高压症的规范化诊治理念，在肝硬化及其相关并发症的诊疗中做出合理决策，改善肝硬化患者预后，为更多肝脏疾病患者保驾护航。 本次会议由北京大学第一医院徐小元教授、首都医科大学附属北京友谊医院贾继东教授共同担任大会主席，德国马丁路德·哈勒维滕贝格大学第一内科系Cristina Ripoll教授、西班牙巴塞罗那大学附属医院肝脏中心 Virginia Hernandez-Gea教授以及首都医科大学附属北京友谊医院孙亚朦教授担任特邀嘉宾，多位肝病领域的专家学者就肝硬化门脉高压症的热点话题进行分享讨论。此次学术会议内容精彩丰富，深受临床医生的关注和喜爱。 会议伊始，徐小元教授首先进行致辞。徐教授表示，本次活动是“肝硬化及其并发症规范化诊疗国际学术交流会”系列活动的第四期，也再次感谢基立福公司为我们广大医生提供非常好的学习交流平台。共同主席贾继东教授指出，希望利用这个交流平台，一如既往地进行欧洲专家和中国专家的高质量对话，共同为肝硬化患者提供高标准的诊疗服务。
徐小元教授致辞 基立福东亚区事务总监Esther Fages Contel提到，全球范围内有上亿人受到肝病的影响，而其中将近50%的肝硬化患者在中国。肝硬化及其相关并发症严重影响患者的生活质量，并给患者、医疗机构和社会带来沉重的负担。此次会议汇集了众多国内外专家学者，相信这是一个非常好的机会支持中国肝硬化及其相关并发症的治疗进展。
Esther Fages Contel致辞 在国际前沿学术部分，来自德国的Cristina Ripoll教授就首次失代偿的定义、以及在多个研究中首次失代偿定义不同的原因进行了详细的阐述。Ripoll教授指出，从肝硬化代偿期进展至失代偿期，患者的生存率明显下降，因此预防失代偿事件的发生对代偿期肝硬化患者非常重要。目前，首次失代偿定义中最核心的事件包括静脉曲张出血、腹水和肝性脑病。但在不同研究中，首次失代偿的定义区别较大，主要原因如下： 第一，纳入了经典失代偿的亚临床形式：轻微肝性脑病、超声探及的腹水、门静脉高压性胃肠病引起的慢性出血。但将失代偿的亚临床形式纳入首次失代偿定义中，缺乏方法学上可靠的证据支持。 第二，纳入了可能触发失代偿的事件，比如肝细胞癌，门静脉血栓，细菌感染。以细菌感染为例，研究表明细菌感染对失代偿肝硬化患者的生存率有影响，但对一直处于代偿期的患者的生存率没有影响。因此细菌感染不能被认为是代偿期患者的失代偿事件。
第三，纳入了与其他肝脏实质损伤相关的事件（即慢加急性肝衰竭，叠加性肝损伤）。代偿期的黄疸与叠加性肝损伤/慢加急性肝衰竭有关，然而在目前评估代偿期黄疸的研究中，胆红素升高的程度和升高持续时间没有统一的定义，也没有明确说明是否/如何排除叠加性肝损伤，所以尚未在首次失代偿定义中纳入黄疸，但是随着将来更多的研究数据的获得可能会改变首次失代偿的定义。
第四，纳入了进一步失代偿事件。进一步失代偿是指发生第二次失代偿事件或黄疸，或发生复发性事件，或发生腹水相关并发症（顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎，肝肾综合征-急性肾损伤）。以腹水相关并发症为例，腹水是首次失代偿时发生的事件，在首次失代偿的定义中，就已经考虑到了顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征和稀释性低钠血症这些以腹水为基础的相关并发症发生的影响。
Cristina Ripoll教授授课 来自西班牙的Virginia Hernandez-Gea教授以胃静脉曲张的治疗为题进行了分享。她指出大约20%的肝硬化患者会发生胃静脉曲张，胃静脉曲张破裂与更严重的出血、更高的死亡率和自发性止血后更高的再出血风险相关。因此伴有胃静脉曲张的代偿期肝硬化患者的治疗目标是预防失代偿事件的发生，即预防胃底静脉曲张破裂出血。 胃底静脉曲张破裂出血的一级预防，针对的是存在胃底静脉曲张但从未发生破裂出血的患者。一项RCT研究表示，只有非选择性β受体阻滞剂（NSBB）能降低门静脉压力，在肝硬化胃底静脉曲张的治疗中它也可作为疾病修正治疗药物。同时，Baveno协作组提出的预防首次失代偿事件的建议（推荐使用NSBB预防临床显著门脉高压患者发生失代偿），也适用于胃静脉曲张患者。 胃底静脉曲张破裂出血的二级预防，针对的是既往出现过胃底静脉曲张破裂出血的患者。Hernandez-Gea教授推荐二级预防时使用氰基丙烯酸酯、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、经静脉逆行球囊导管栓塞术（BRTO）。多项研究表明，超声内镜引导下单用或联用氰基丙烯酸酯、单用或联用TIPS，均能显著降低再出血发生率。研究表明，TIPS和BRTO在二级预防胃底静脉曲张出血方面的疗效均优于氰基丙烯酸酯，无生存率差异。Hernandez-Gea教授指出，治疗方式的选择，最终应取决于患者的临床和病理生理因素以及当地专家的专长。
Virginia Hernandez-Gea教授授课 孙亚朦教授在“中国之声”学术部分中详细阐述了肝硬化逆转的评价指标，及病因治疗后部分肝硬化没能获得逆转的原因。孙教授指出，国内外研究均表明肝硬化是可以逆转的，但目前有两个问题需要进一步探讨。 首先，关于肝硬化逆转的评价指标。肝穿刺活组织学检查被认为是评估肝纤维化逆转的“金标准”，一直以来依靠传统的纤维化评分来评价，如半定量评分。但此类评分需要病因治疗前后两次肝穿刺，且缺乏预后信息。因此孙亚朦教授团队提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理新分类，即P-I-R评分。对治疗前后传统评分无变化者，使用P-I-R分类可细分出具有肝硬化逆转趋势的患者，因此只需在病因治疗后进行一次肝穿刺活检。肝脏瞬时弹性测定通过测量肝脏硬度（LSM）判断肝纤维化程度，但LSM能否评价纤维化逆转目前存在争议。肝硬化逆转会缓解门静脉高压，因此肝静脉压力梯度 (HVPG)、食管胃底静脉曲张也是较好的肝硬化逆转评价指标。 其次，为什么病因治疗后部分肝硬化没能获得逆转甚至出现进展？持续低水平HBV DNA或许是驱动因素。另外可能合并了其他肝脏疾病，如酒精性肝病以及持续存在的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）。
孙亚朦教授授课
讨论 在专题讨论环节，南京鼓楼医院吴超教授询问了在特殊病因导致的肝硬化中（如血吸虫、疟疾所致的肝硬化，患者可能并发巨脾、严重门静脉高压但肝脏储备较好）TIPS是否可以作为一级预防。同济大学附属同济医院杨长青教授针对是否可以在严重胃底静脉曲张患者中使用TIPS进行一级预防进行了提问。首都医科大学附属北京世纪坛医院刘福全教授询问了同一患者肝静脉压力梯度(HVPG)和门静脉压力梯度(PPG)的结果有时不一致的原因。首都医科大学附属北京地坛医院王宪波教授针对益生菌是否对食管胃底静脉曲张破裂出血有二级预防作用进行了询问。西安交通大学第二附属医院郭晓燕教授询问了Virginia Hernandez-Gea教授关于治疗1cm以内胃底静脉曲张时，内镜下套扎术是否比组织粘合剂栓塞术疗效更好这一问题。北京大学第一医院戴芸教授对除乙型肝炎病毒外其他病因所致肝硬化的逆转的研究进行了提问。北京大学第一医院徐京杭教授表示，失代偿期肝硬化的定义不应包括黄疸。 Virginia Hernandez-Gea教授认为， TIPS是降低门静脉压力的绝佳工具，但思考TIPS是否可作为特殊病因肝硬化（如血吸虫、疟疾）的一级预防时，更应考虑其副作用，选择真正能从TIPS治疗中受益的人群非常重要。在治疗有严重胃底静脉曲张但未破裂出血的患者时，欧洲医生会首先使用NSBB而不是TIPS来减少患者的门静脉压力，因为并非所有的胃底静脉曲张会破裂出血。另外，需要进一步的研究制定预测指标，来精准预测可能会发生破裂出血的胃底静脉曲张患者，并对这些患者实行优先TIPS手术。 Cristina Ripoll教授指出，肝硬化再代偿是指患者从肝硬化失代偿期返至代偿期，但Baveno协作组提出的此定义基于专家共识而非研究依据，目前失代偿期肝硬化患者获得再代偿的具体时间仍不确定。另外失代偿期肝硬化患者的病因治疗非常重要，尤其需要关注是否存在多个病因，例如积极治疗病毒感染的同时，还要注意患者是否喝酒。总的来说，肝硬化再代偿这个概念非常重要，它为患者带来了生存希望。 河北医科大学第三医院南月敏教授表示，肝硬化失代偿期的并发症，无论是腹水、肝性脑病还是静脉曲张破裂出血，都有可能导致低蛋白血症基础上继发的低血容量，因此并发症出现早期及时补充白蛋白、改善血容量至关重要。另外，随着疾病的进展，患者发生反复出血、肝脏体积明显缩小、显著门静脉高压但不能行肝移植手术时，可以选择TIPS治疗，同时密切监测患者的临床表现、血氨、肝功能等指标。 首都医科大学附属北京友谊医院孙亚朦教授表示，除乙肝肝硬化以外，本研究组也对代谢相关脂肪性肝病肝硬化及酒精性肝硬化的逆转进行了研究。通过比较治疗前后两次肝脏穿刺组织学结果，有相当大比例患者能通过病因治疗（减重手术/物理减肥，戒酒）获得肝硬化逆转。另外，病因治疗前肝脏炎症活动越严重，治疗后发生肝硬化逆转的可能性越高，但当肝硬化严重到一定程度比如有非常宽大、致密的纤维间隔时，肝硬化逆转则比较困难。
最后，大会主席徐小元教授和贾继东教授对此次会议的精彩内容进行了总结。徐小元教授指出本次中西方对话为广大医生传递了很多新的观点、好的临床经验，使大家收获颇丰。贾继东教授表示感谢基立福提供的学术交流平台、公益性支持。希望将来我们中西方专家之间不仅能继续对话，还能进一步产生合作！ |
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