4.儿童患者：对于活动性CHB或肝硬化患儿，应及时抗病毒治疗。ALT升高的 HBeAg阳性 CHB儿童患者可选用有限疗程的普通干扰素α或Peg-IFN-α-2a治疗，以实现临床治愈（HBsAg阴转伴或不伴抗-HBs出现）［111，182］；也可选用ETV、TDF或TAF治疗。普通干扰素α用于儿童患者的推荐剂量为每周3次、每次300万～600万U/m 2 体表面积，最大剂量不超过1 000万U/m 2 体表面积，推荐疗程为24～48周；Peg-IFN-α-2a每次剂量180 μｇ/1.73 m 2 体表面积，疗程为48周［183］。ETV、TDF或TAF剂量参照美国食品药品监督管理局、WHO 推荐意见和相关药物说明书［117］，见附录表5。对于普通干扰素α或Peg-IFN-α-2a治疗未实现HBeAg血清学转换或HBeAg阴性的CHB患儿及肝硬化患儿，可应用NAs治疗［182］。
对于处于免疫耐受期的儿童，是否需要治疗尚有不同意见。有研究显示，临床诊断为免疫耐受期的患儿中，经过肝穿刺组织学检查发现90%的患儿在肝组织上有一定程度的炎症活动和/或纤维化，其中重度肝纤维化和肝硬化可达10.9%［184］。有数据显示儿童HBV感染抗病毒治疗安全、有效，且1～7岁的“所谓免疫耐受期”患儿接受治疗后可显著提高HBV DNA阴转率、HBeAg血清学转换率和HBsAg清除率［185-186］。此外，还需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题［187-188］。因此，针对免疫耐受期患儿的临床治疗决策需经过全面评估，包括组织学检查、无创肝纤维化检查、动态肝功能评价等。尤其应注意，ALT≤ULN但组织学检查显示存在肝脏炎症的患儿，应及时接受抗病毒治疗。 推荐意见26：对于进展期肝病或肝硬化患儿，无论年龄大小，均应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药问题。1岁及以上儿童可考虑普通干扰素α治疗；2岁及以上儿童可选用ETV或TDF治疗；5岁及以上儿童可选用 Peg-IFN-α-2a；12 岁及以上儿童可选用 TAF 治疗（A1）。 推荐意见27：对于HBV DNA阳性，ALT 5.肾功能损伤患者：肾脏损伤的高危风险包括：失代偿期肝硬化、控制不良的高血压、未控制的糖尿病、伴随使用肾毒性药物或接受实体器官移植等。当存在肾损伤高危风险时，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。若应用 ADV 或 TDF 治疗，均需定期监测血肌酐、血磷水平［189］。 慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐ETV或TAF作为一线抗HBV治疗药物，不建议应用ADV或TDF［136，190］ 。TAF用于不合并HIV感染的患者，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）≥15 ml/min 时不需调整剂量，其他 NAs 在eGFR<50 ml/min 时则需调整剂量，具体可参考药品说明书。 对于HBsAg阳性的肾移植患者，可选用ETV或TAF作为预防或治疗药物。肾移植患者应避免使用普通干扰素α或Peg-IFN-α治疗。 HBV相关肾小球肾炎可应用NAs抗病毒治疗，推荐使用 ETV 或 TAF［1］ 。已应用 ADV 或 TDF 抗病毒治疗的患者，当发生肾脏或骨骼疾病或存在其他高危风险时，建议改用ETV或TAF［190］。 推荐意见28：慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的CHB患者，推荐ETV或TAF抗HBV治疗，不建议应用ADV或TDF（B1）。对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用ETV或TAF（B1）。 6. HBV和 HCV合并感染者：所有 HBsAg阳性者都应筛查抗-HCV，如为阳性，则需进一步检测HCV RNA定量。HCV RNA 定量阳性者均需应用直接抗病毒药物（direct acting agents，DAA）治疗。此类患者有发生HBV再激活的风险，因此，在进行抗 HCV 治疗期间和停药后3个月内，建议联合ETV、TDF或TAF抗病毒治疗并密切监测［191］。 HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA治疗丙型肝炎过程中也有HBV再激活的风险，建议每月监测血清HBV DNA 定量和 HBsAg，若 HBsAg出现阳转，建议应用 NAs抗病毒治疗［191］。 推荐意见29：HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗（B2）；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间，需密切监测HBV DNA和HBsAg定量，如HBsAg阳转，建议应用NAs治疗（B2）。 7. HBV和HIV合并感染者：不论CD4 + T淋巴细胞水平如何，只要无抗HIV暂缓治疗的指征，均建议尽早启动抗逆转录病毒治疗（anti-retroviral therapy，ART）。HIV和HBV合并感染者应同时治疗2种病毒，包括2种抗HBV活性的药物 ，高效抗逆转录病毒治疗（highly active anti-retroviral therapy，HAART）方案 NAs 选择推荐TDF 或 TAF+拉米夫定或依曲西他滨（emtricitabine，FTC） （其中TDF+FTC及TAF+FTC有合剂剂型）。治疗过程中需对HBV相关指标，如HBV DNA、肝脏生物化学指标、肝脏影像学指标等进行监测。对于HIV和HBV合并感染者，不建议选择仅含有 1 种对 HBV 有活性的 NAs（TDF、拉米夫定、ETV、替比夫定、ADV）方案治疗乙型肝炎，以避免诱导HBV对NAs耐药性的产生［192-193］。 需要注意，肾功能不全患者： （1）如肌酐清除率<60 ml/min，不能选择TDF或调整TDF剂量。 （2）30 ml/min<肌酐清除率<50 ml/min，可考虑选择包含TAF+（FTC或拉米夫定）的方案。TAF尚未被批准应用于肌酐清除率<30 ml/min患者。 （3）不能使用TDF/TAF时，在HAART方案的基础上应加用ETV。妊娠期妇女：如HIV和HBV合并感染，建议使用包含拉米夫定（或FTC）+TDF在内的用药方案［194］。 推荐意见30：HBV 和 HIV 合并感染者，建议选择对HIV 和 HBV 均有效的抗病毒药物组合，同时选择 2 种抗HBV活性的药物（A1）。 8. HBV相关肝衰竭患者：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者的病死率高，若HBsAg阳性建议应用抗病毒治疗。 抗 HBV 治疗可改善 HBV 相关 ACLF的长期预后［195-196］。多项临床研究显示，ETV、TDF或TAF可用于治疗HBV相关的ACLF［197-199］。与TDF相比，TAF在保持抗病毒疗效的同时可减轻肾脏毒性［136］。早期快速降低HBV DNA 定量水平是治疗的关键，若 HBV DNA 定量水平在2～4周内能下降2 log10 IU/ml，患者生存率可提高［196，198］。抗病毒药物应选择快速、强效、低耐药的 NAs （ETV、TDF或TAF）［200］。肝衰竭患者恢复后，抗病毒治疗应长期坚持。 推荐意见31：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用ETV、TDF或TAF抗病毒治疗（A1）。 9.HBV相关HCC患者：HBV DNA阳性的HCC患者接受抗HBV治疗可减少HCC术后的复发，提高总体生存率［201］。抗病毒药物应选择快速、强效的NAs （ETV、TDF或TAF）。无禁忌证患者也可应用干扰素α。 HBsAg阳性而HBV DNA阴性的HCC患者接受肝脏切除、肝动脉化学治疗栓塞术、放射治疗或全身化学治疗时，都可能出现HBV再激活，建议使用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗。 推荐意见32：HBV相关HCC患者，若HBsAg阳性，建议应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。 10.肝移植患者：患者因HBV相关疾病（包括肝衰竭、HCC）进行肝移植时，应合理选用抗HBV方案，减少移植肝再感染HBV的风险。其具体方案主要取决于再感染的主要风险因素，即移植前的HBV DNA定量水平。 如移植前HBV DNA定量阴性，则意味着再感染风险低，可在术前尽早使用强效低耐药的NAs，即ETV、TDF或TAF，预防HBV再激活，术后无需加用HBIG［202］。如移植前HBV DNA阳性，则意味着再感染风险高。术前尽早使用强效低耐药的NAs以降低HBV DNA水平；术中无肝期应静脉注射HBIG；术后除了长期应用NAs，还应联合应用低剂量HBIG持续0.5～1.0年，此后再继续单用NAs［203］ 。近年来，有研究发现，在应用ETV治疗的患者中缩短HBIG疗程仍然有效［204］。如果患者已经应用了其他NAs药物，需密切监测HBV DNA，警惕耐药，及时调整方案。此外，也有肝移植术后接种乙型肝炎疫苗预防复发的报道，但其临床应用尚有争议［202］。 推荐意见33：因 HBV 相关感染进行肝移植患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用ETV、TDF或TAF进行抗病毒治疗（A1）。
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