肝纤维化和肝硬化逆转的时代：现状与挑战

1  肝纤维化及肝硬化逆转的组织学评价：“北京标准”突破传统定义，但“金标准”仍待完善

　　肝活组织检查被认为是评价肝纤维化逆转的金标准。在既往的各项临床研究中，多以传统半定量评分（如Ishak评分、Metavir评分）下降≥1分作为逆转定义。但该定义存在诸多不足，如需要两次肝活组织检查前后比较，且评分无法体现纤维化逆转的征象。针对这一问题，北京友谊医院团队于2017年提出了评价纤维化动态变化的“北京标准”——基于不同纤维间隔类型所占比例将肝纤维化分为进展为主型、不确定型和逆转为主型，既考虑了抗病毒治疗后纤维化逆转的征象，又可通过单次肝穿刺判断纤维化的发展方向，实现了肝纤维化逆转的定性评价，是对传统定义的重要突破，更符合当下抗病毒治疗的大时代背景。

　　肝纤维化组织学全定量评价也被应用于评估纤维化逆转。胶原面积百分比已被证实与纤维化分期有良好相关性，多项研究用于描述肝纤维化/肝硬化治疗前后胶原的动态变化；基于二次谐波技术的qFibrosis能够发现Ishak治疗前后评分不变患者的胶原含量变化。肝纤维化的全定量评估具有客观、可量化的优势，克服了观察者内部及观察者之间判读的不一致性，相比传统半定量评分，能更敏感的反应出胶原含量变化。因此，组织学全定量评估也将进一步补充肝纤维化逆转的定义，完善逆转“金标准”。

　　“北京标准”和全定量评价重点探讨了纤维化中胶原的变化，但肝纤维化逆转还涉及到肝细胞再生及血管改变。2000年加拿大肝脏病理学家Wanless教授在观察慢性乙型肝炎患者治疗前后的肝穿刺标本时总结提出了肝纤维化逆转的几大征象，主要包括胶原、肝细胞再生和血管改变，被称为肝脏修复复合体。Bedossa教授认为胶原降解、肝细胞再生及血流重建是肝纤维化逆转的三大机制。目前已有的纤维化逆转组织学评价标准尚未纳入肝细胞再生和血管改变，纤维化逆转病理评价“金标准”仍待进一步完善。

2  肝纤维化及肝硬化逆转的无创评价：评估逆转仍有争议，以炎症为主的混杂因素带来挑战

　　肝穿刺组织学检查虽然是肝纤维化评价的金标准，但存在创伤性、样本误差及观察者误差等局限，近年来包括肝脏瞬时弹性成像技术（TE）、磁共振弹性成像（MRE）在内的影像学检查及血清学标志物等无创检查逐渐被应用于肝纤维化逆转的评价。

　　多项研究以肝脏硬度值动态变化作为纤维化逆转的评价标准。一方面将肝脏硬度值半定量后根据诊断界值诊断进展期肝纤维化或肝硬化的百分比评估逆转。另一方面，将肝脏硬度值当做连续变量观察其治疗前后的动态变化。南方医科大学南方医院团队通过慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗前后配对肝穿刺活组织检查结果，认为52周肝弹性较基线下降百分比可以预测2年纤维化逆转。北京友谊医院团队也通过观察抗病毒治疗后具有不同组织学结局的患者肝弹性的动态变化，认为26周肝弹性较基线下降百分比联合常用的检查指标可以预测抗病毒治疗后78周纤维化逆转。

　　但由于炎症的影响，对于肝弹性下降与纤维化逆转的关系存在争议，亦有研究认为肝弹性下降与炎症改善相关，不能反映肝纤维化变化。如何校正炎症因素的干扰，以进一步借助肝弹性变化对纤维化逆转的预测价值具有研究前景，敏感的组织学逆转评价标准也将成为肝弹性测定评价逆转的必要条件。

　　MRE已被逐渐用于评估非酒精性脂肪性肝病患者的肝纤维化。一项关于非酒精性脂肪性肝炎(NASH)合并显著肝纤维化的新药研究中，将MRE的变化与肝穿刺组织学变化进行对比，发现MRE出现任何程度的下降对于预测纤维化好转的敏感度为67%，特异度为64%，如果下降≥25%，特异度可以提高到92%。欧洲肝病学会关于NASH新药临床研究无创评价的综述中提出，MRE动态变化可作为NASH新药试验中肝纤维化变化的观察指标。

　　血清标志物用于评价纤维化逆转亦存在争议。尽管APRI和FIB-4能较好的区分进展期纤维化与肝硬化，但慢性乙型性肝炎抗病毒治疗5年的动态变化与纤维化逆转并无相关性，被认为不适用于评价纤维化逆转。Mac-2结合蛋白（M2BP)作为纤维化评价的较敏感的血清学标志物，与肝纤维化分期具有良好相关性。上海交通大学医学院附属瑞金医院团队发现抗病毒治疗的乙型肝炎患者中M2BP下降与肝弹性变化具有显著相关性，亦有研究认为，M2BP糖基化异构体反映肝星状细胞的活化，因此其在纤维化逆转评价中具有潜在价值。

3  肝纤维化及肝硬化逆转的临床转归：是否能够改善临床硬终点尚需长期队列观察

　　虽然有效的病因治疗可以实现肝纤维化及肝硬化的逆转，但最终是否能够带来临床硬终点的改善尚需长期队列观察。

　　从组织学方面，有学者通过大样本、长期随访、配对肝穿刺的队列研究证实持续病毒学应答逆转肝纤维化甚至早期肝硬化，其终点事件发生率显著下降；丙型肝炎肝硬化患者中发现抗病毒治疗获得纤维化逆转患者肝病终点事件和病死率显著低于不逆转患者，且与是否获得病毒学应答无关，丙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗获得纤维化逆转长期生存率都优于不逆转患者。

　　无创评价方面，提示纤维化逆转的肝脏硬度测定好转与终点事件的发生相关。Papatheodoridis等发现慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗后肝弹性值与终点事件发生相关，以治疗后肝弹性为界值诊断肝硬化与肝细胞癌发生相关，北京友谊医院团队发现慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗后肝弹性下降的百分比与肝病相关终点事件相关，因此反映纤维化好转的无创评价指标可用于终点事件预测。

　　特别值得一提的是依托于国家十二五传染病重大科技专项，全国已陆续建立了多个有抗病毒治疗前后两次肝穿刺、规律随访的大型慢性乙型肝炎肝纤维化临床队列。在十三五期间，多个乙型肝炎肝纤维化研究队列将继续随访观察，从组织学、无创、影像多个方面探究肝纤维化逆转改善临床失代偿、肝细胞癌和乙型肝炎相关死亡的研究将继续深入。

4  抗纤维化新药临床研究蓬勃发展，但临床疗效有待进一步证实

　　在肝纤维化治疗方面，病因治疗是首要策略，但仍有部分患者在病因控制基础上发生疾病进展。由于纤维化形成是由多种细胞、细胞因子、调控通路参与的复杂过程，目前抗纤维化新药靶点主要包括肝星状细胞调控、细胞外基质调控、单核巨噬细胞调控保护肝细胞等。

　　肝星状细胞是肝纤维化发生的中心环节，目前研究热点包括：过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）激动剂、法尼酯X受体拮抗剂，均可通过相关信号通路抑制肝星状细胞激活从而延缓纤维化进展。其中，PPARα和δ激动剂GFT-505（elafibranor）为期1年的多中心Ⅱ期临床研究表明对非酒精性脂肪性肝病患者有效。法尼酯X受体拮抗剂奥贝胆酸已经完成对原发性胆汁性肝硬化胆汁淤积改善的临床试验，也通过NASH的Ⅱ期临床研究证实对于NASH的短期疗效，目前已经开始了Ⅲ期临床试验。

　　细胞外基质调控方面，赖氨酰氧化酶样蛋白2单抗在动物实验中证实具有促进纤维化降解作用，Ⅱa期临床试验证实有效，是非常具有前景的抗纤维化药物，但是单克隆抗体simtuzumab在NASH合并进展期肝纤维化患者的Ⅱb期临床试验中失败。

针对单核巨噬系统炎症反应方面：趋化因子CCR2和CCR5拮抗剂cenicriviroc已经用于NASH和原发性硬化性胆管炎临床试验。其中CENTAUR试验已经显示治疗1年后纤维化改善人数是对照组的二倍，将进一步进行三次肝穿刺评价。半乳糖凝集素Galectin-3拮抗剂GR-MD-02正在进行Ⅱ期临床试验治疗NASH纤维化和肝硬化门静脉高压。

　　肝细胞损伤和凋亡是肝纤维化进展的重要因素。凋亡信号通路中Fas-丝裂原活化蛋白激酶家族中的细胞凋亡信号调节激酶-1（ASK1）可以刺激细胞因子引起的氧化应激，导致肝细胞损伤和凋亡。ASK1抑制剂正在进行NASH合并桥接纤维化和肝硬化中的Ⅱ期临床试验，研究发现治疗24周能够减轻纤维化，Ⅲ期临床试验正在开展。

　　同时，近期多个研究提示他汀可以改善肝硬化门静脉高压，甚至降低失代偿、HCC发生率和病死率，但是研究证据等级较低，目前多个Ⅲ期临床试验正在针对NASH和其他病因肝硬化进行。

5  小结与展望

　　综上，在肝纤维化/肝硬化逆转的时代，对于逆转的组织学评价、无创评价、抗纤维化治疗都取得了一定的突破，但是肝纤维化逆转“金标准”的进一步完善，探究更准确、敏感的无创评价指标，探索更有效的抗肝纤维化药物靶点是当下面临的挑战和机遇。

引证本文：王冰琼, 孙亚朦, 尤红. 肝纤维化和肝硬化逆转的时代：现状与挑战［J］. 临床肝胆病杂志, 2019, 35(4): 705-708.