2024年8月25日，“肝硬化及其并发症规范化诊疗学术交流系列会”在线上如期举行，众多国内外肝病领域的专家学者齐聚一堂，从多角度深度探讨肝硬化腹水相关热点话题，助力临床医生建立肝硬化腹水的规范化诊治理念，在肝硬化及其相关并发症的诊疗中做出合理决策，改善肝硬化患者预后，为更多肝脏疾病患者保驾护航。 本次会议由北京大学第一医院徐小元教授担任大会主席，西班牙巴塞罗那大学附属医院Javier Fernández教授、意大利博洛尼亚大学Paolo Caraceni教授以及上海交通大学医学院附属第一人民医院陆伦根教授担任特邀嘉宾，多位肝病领域的专家学者就肝硬化腹水的热点话题进行分享讨论。此次学术会议内容精彩丰富，深受临床医生的关注和喜爱。 会议伊始，徐小元教授进行致辞。徐教授表示，2022年举办的第一届肝硬化及其并发症规范化诊疗学术交流会议，为广大同道带来了很好的启发。近年来肝硬化领域学术新理念不断涌现，希望通过今年举办的第二届学术交流会议，进一步提高中国肝病医生的诊疗水平，更好地为患者服务。
徐小元教授致辞 在“国际前沿”学术部分，来自西班牙的Javier Fernández教授对PRECIOSA研究的研究设计和最新进展进行了详细介绍。长期使用人血白蛋白预防失代偿期肝硬化伴腹水患者的死亡（简称PRECIOSA）研究是一项前瞻性、随机对照、III期临床研究，共纳入410名需要住院治疗的失代偿期肝硬化伴腹水患者，入组时不伴ACLF且CLIF-C AD评分>50，患者按1:1的比例被随机分入标准治疗组或20%白蛋白组（人血白蛋白的剂量为每10±2天输注白蛋白1.5g/kg体重，每位受试者的最高输注剂量为100g，最长治疗12个月）。主要研究终点为1年无治疗生存率。
Javier Fernández教授分享 Javier Fernández教授指出，PRECIOSA研究中白蛋白的剂量相当于ANSWER研究的两倍多。白蛋白的给药剂量主要依据Pilot-PRECIOSA研究的结果：该研究比较了高剂量白蛋白（每周输注1.5g/kg）和低剂量白蛋白（每两周输注1g/kg）连续12周治疗晚期肝硬化腹水患者的疗效。结果显示，相比于低剂量组，高剂量组可更显著提高血清白蛋白水平以及更显著降低IL-6的水平。 关于如何让长期使用白蛋白成为常规的临床实践，需要考虑以下几点： 1) 聚焦最能从白蛋白长期使用中获益的目标人群； 2) 评估成本效果； 3) 关注长期用药的安全性； 4) 解决白蛋白长期给药的流程问题。
Javier Fernández教授分享 来自意大利的Paolo Caraceni教授以《意大利长期使用白蛋白的真实世界数据》为题进行了学术分享。他表示，在意大利肝硬化腹水患者长期使用白蛋白已经属于标准治疗，主要的循证医学证据来源于ANSWER研究，该研究证明了肝硬化伴单纯性腹水患者长期使用白蛋白可显著改善腹水及相关并发症的发生率，且显著改善18个月总生存率。而Paolo Angeli教授团队的一项研究证明了长期使用白蛋白可显著降低肝硬化伴顽固性腹水患者的24个月死亡率，以及肝硬化常见并发症导致的住院率。
Paolo Caraceni教授分享 Paolo Caraceni教授随后分享了他们团队发表的REAL-ANSWER研究，这是关于长期使用白蛋白的一项多中心、回顾性真实世界研究，在意大利的5家肝病中心进行，纳入了312名接受至少一个月的长期白蛋白治疗的肝硬化腹水患者，白蛋白的平均治疗时长为10个月，57%的患者的白蛋白输注频率为每周1次，80%的患者的白蛋白输注剂量为40克/周。 研究结果显示： 1) 将近60%患者的腹水得到缓解（包括顽固性腹水患者），并显著减少腹腔穿刺放液的频率； 2) 最适合长期白蛋白治疗的患者是：尽管使用了中等剂量的利尿剂，腹水仍持续存在（严重程度为2/3级）的肝硬化患者； 3) 腹水消退的预测因素：有效的对因治疗、每周接受白蛋白输注和治疗1个月时血清白蛋白水平≥40g/L； 4) 大多数患者接受白蛋白治疗的时间不超过一年； 5) 长期使用白蛋白是可行且安全的，患者的依从性非常好。 最后教授分享了自己科室关于长期使用白蛋白治疗顽固型腹水的具体治疗流程：
Paolo Caraceni教授分享 在“中国之声”学术部分，陆伦根教授以《从中国肝硬化腹水诊疗指南看肝硬化腹水诊疗》为题进行了分享。2023年中华医学会肝病学分会组织相关专家完成了《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》的修订，英文版于2024年7月正式在【Hepatology International】发表。腹水是失代偿期肝硬化患者最常见的并发症，腹水的防治仍是肝病科医生临床工作中常见的难点问题。
陆伦根教授分享 中国和欧美国家在肝硬化腹水的诊断和治疗方面存在差异： 1）中国治疗2/3级腹水和复发腹水时使用的利尿剂最大剂量低于欧美国家； 2）与欧美国家相比，中国肝硬化腹水患者的治疗选择更多，如特利加压素和托伐普坦（根据中国数据和荟萃分析结果，中国指南推荐特利加压素和托伐普坦作为肝硬化腹水的二线治疗）； 3）对接受腹腔穿刺大量放液治疗的肝硬化伴顽固性腹水患者，中国指南推荐低剂量的人血白蛋白，即每放1升腹水输注4g白蛋白来预防放液后循环功能障碍。
陆伦根教授分享 另外，长期使用白蛋白正得到越来越多中国专家的重视，但将其应用于临床尚需开展更多的中国临床研究来明确最佳患者人群、最佳的治疗时机、给药剂量和疗程。 在专题讨论环节，上海交通大学医学院附属新华医院范建高教授询问了两位欧洲教授关于中国与欧美肝硬化腹水指南建议的差异、传统利尿剂使用的比例以及β受体阻滞剂对于肝硬化腹水的治疗。苏州大学附属第一医院赵卫峰教授表示顽固性腹水患者的长期管理非常重要，并对长期使用白蛋白治疗肝硬化失代偿期患者的停药时机进行了提问。上海交通大学医学院附属瑞金医院谢青教授表示顽固性腹水仍然是目前临床治疗中的难点，是导致肝硬化腹水患者不良预后的重要因素，并询问了高剂量和低剂量白蛋白长期使用的获益人群、以及可用于指导临床应用的更优生物标志物（如有效白蛋白浓度）。上海交通大学医学院附属仁济医院马雄教授对白蛋白在肝硬化并发症中的疗效给予了极大肯定，考虑到费用及可及性的问题，除口服复方氨基酸外，在将来重组白蛋白也可能是一种替代治疗方案。南京大学医学院附属鼓楼医院李婕教授对长期使用白蛋白在病毒性肝炎导致的肝硬化人群中的疗效进行了提问。杭州师范大学附属医院陈公英教授讨论了在国内长期使用白蛋白的费用、可及性、随访时长以及门诊输注白蛋白的问题。联勤保障部队第九OO医院(原福州总医院)李东良教授就长期白蛋白治疗使肝硬化腹水患者获益的机制和ANSWER研究中白蛋白剂量用于心功能较差的老年患者的安全性进行了提问。 Javier Fernández教授指出，关于中国指南中推荐使用的托伐普坦，他们考虑到其安全性的问题，已经不再推荐托伐普坦用于肝硬化腹水的治疗。对于接受长期白蛋白治疗的肝硬化腹水患者，在有指征的情况下可以同时使用β受体阻滞剂，因为其可以有效降低门静脉压力。关于长期使用白蛋白的剂量，ANSWER研究探索了低剂量白蛋白，PRECIOSA研究探索了高剂量白蛋白，且证实安全性良好。中等剂量，即每10天输注白蛋白1g/kg，也许是更合适的长期使用剂量，这需要在未来的研究中进行进一步探索。同时还应考虑个体化医疗，病情严重程度不同的患者需要的白蛋白剂量也应有所不同。 Paolo Caraceni教授表示，中国指南提及的传统利尿剂的剂量与他在实际临床实践中的使用是一致的。欧洲指南不推荐托伐普坦用于肝硬化腹水的原因是发现其在多个临床研究中所导致的高死亡率。美国和欧洲并没有批准托伐普坦用于肝硬化腹水治疗的适应症，目前托伐普坦仅用于住院患者低钠血症的治疗。长期使用白蛋白和β受体阻滞剂在肝硬化腹水的治疗时是独立的，对于晚期顽固性腹水合并严重低血压的住院患者会短暂停用β受体阻滞剂。 关于停用白蛋白的时机，需要根据肝硬化腹水患者对白蛋白治疗的反应性以及血清白蛋白水平这两点综合考虑。长期使用白蛋白的剂量，与肝硬化腹水患者的腹水分级、对腹腔穿刺放液治疗的需求、对目前白蛋白使用剂量的反应和血清白蛋白水平等因素相关，在治疗过程中需要进行调整。 关于长期使用白蛋白在病毒性肝炎导致的肝硬化人群中的疗效，ANSWER研究中大部分肝硬化患者的病因是HBV和HCV，REAL-ANSWER研究中大部分是酒精和代谢性因素，长期使用白蛋白对不同病因所导致的肝硬化腹水均有效。在意大利，长期的白蛋白治疗通常在门诊进行，患者只需坐在椅子上，全程由护士进行输注操作。另外教授指出，在门诊输注40g或60g白蛋白是非常安全的，他并没有观察到任何因在门诊输注白蛋白后血容量增多导致的不良事件，甚至包括80岁以上的老年患者。但对于有禁忌症或因其它原因已存在超负荷的患者，就不应再给予扩容治疗。 浙江大学医学院附属第一医院黄建荣教授肯定了白蛋白在肝硬化和肝衰竭患者的疗效，他提到最新修订的中国肝衰竭指南将推荐白蛋白作为免疫调节剂常规用于肝衰竭的治疗。 福建医科大学孟超肝胆医院黄祖雄教授表示，由于中国医保对白蛋白的使用进行了血清白蛋白水平的限定，中国患者尤其是低收入患者接受长期白蛋白治疗存在较多困难，希望将来的研究可以进一步细化可从长期白蛋白治疗中获益的患者群体，方便医生制定出更符合中国国情的治疗方案。
与会专家进行热烈的专题讨论 最后，大会主席徐小元教授对此次会议进行了总结。徐教授表示非常感谢各位同道的热烈关注，本次中西方交流极大助力了临床问题的解决，希望将来有更多的中国专家学者把经验总结为证据，最终应用于临床使更多患者获益。 文章转载编辑自“肝胆相照平台” |
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