党双锁教授：肝脏再认识与保肝

       肝脏位于人体右腹部膈肌正下方，是人体重要的代谢解毒器官。肝脏大致呈三角形，由两个叶组成：一个较大的右叶和一个较小的左叶。肝叶被镰状韧带分开，镰状韧带是一种组织带，可使肝固定在横膈膜上。与大多数器官不同，肝脏有两套血供系统：门静脉和肝动脉。肝脏被归类为腺体器官，有许多功能，并且还有更多的功能还在探索阶段。

       近日，西安交通大学附属第二医院党双锁教授分享“肝脏再认识与保肝”精彩报告。肝胆相照平台特将精华部分整理成文，以飨读者。

       肝脏是人体内最大的器官，执行多种非常重要的生理功能。它位于上腹部，就在右膈肌的下方。肝脏可分为两个主要部分：较大的右叶和较小的左叶。 每叶又可分成称为肝小叶的几个部分，人体内的所有血液每两分钟流经这些肝小叶一次。当血液通过时，其成分会发生许多重要的变化。肝胆系统整体结构如图1所示。

       成人肝脏约占体重的2%，肝脏总细胞数可达25亿个，肝小叶数50万~100万个。正常肝细胞的寿命约为150天（5个月），而肝细胞分裂周期仅为30个小时，肝星形细胞分裂周期约36个小时，因此肝脏具备强大的再生能力，小鼠肝脏切除2/3后仅需约1周体积即可恢复正常。此外肝脏有很强的代偿能力，因此肝损伤早期患者往往不会出现明显临床症状。肝脏是人体内最大的实质性脏器和消化腺，执行多种重要生理功能。

       在生理功能上，肝脏作为“生化工厂”承担着糖、脂质、蛋白质、维生素、激素等一系列物质的代谢功能，白蛋白、球蛋白、胆固醇、大多数凝血因子等物质的合成功能，以及解毒功能、免疫防御功能以及生成并分泌胆汁、调节人体血流量等其他多种功能（见图2）。肝脏既是代谢中枢，又是转化工厂，还是清洁工，日常的任务繁重、工作全面、在人体内责任重大。

1. ALT的分布情况为肝>肾>心>肌肉。1) 反映肝细胞功能的最敏感指标也是最常用指标，但非最特异指标；2) 疗效观察指标；3) 胆酶分离现象，提示肝细胞大量坏死。

2. AST的分布情况为心>肝>肌肉>肾。1) 酒精性肝病时AST>ALT；2) AST升高，提示线粒体损伤；3) ALT/AST下降程度代表肝细胞坏死程度，表明病情持久且较严重。

3. 血清胆红素也是反映肝细胞损伤的另一指标，总胆红素(TBIL)水平高低与黄疸及肝炎严重程度有关，此外应注意区分直接胆红素与间接胆红素升高的差异。

4. 谷氨酰氨基转移酶(GGT)升高可提示肝内外胆管阻塞。

5. 血清碱性磷酸酶(ALP)升高或与肝内外胆汁排泄受阻有关。

6. 成人肝脏合成白蛋白的量为10-16g/d，白蛋白的半衰期21d，前白蛋白的半衰期为1.9d，补充1g白蛋白可扩容20ml，白蛋白<20可发生自发性血栓。

7. 凝血酶原活动度(PTA)正常值80％-100%，反映肝损伤(重型肝炎：PTA<40%)严重程度及预后。

8. 胆碱酯酶(CHE)活性愈低，病情愈重。

9. 血氨反映了肝的解毒能力。

10. 甲胎蛋白在重型肝炎时升高与预后更好有关，但AFP>500 μg/L即应警惕肝癌风险。

11. 血糖：血糖降低提示重型肝炎倾向。

12. 胆固醇在肝内合成，血浆胆固醇愈低，预后愈凶险。基线胆固醇≤1.0 mmol/L的患者预后极差，梗阻性黄疸时胆固醇升高。

       如图3所示，多种因素均可能引起肝脏损伤，如感染(HBV/HCV等嗜肝病毒、细菌、寄生虫、非嗜肝病毒)、有毒物质(药物、酒精、毒素)、代谢(糖尿病、营养不均衡、先天性代谢疾病)及其他因素(精神压力、心理因素、不良生活方式等)。

       肝脏炎症存在是持续的病理损伤基础。各种致病因素可能经由影响机体免疫应答，使肝脏炎症持续存在，导致组织学损伤不断进行并加重，从坏死性炎症进展至肝纤维化、肝硬化，增加肝脏疾病进展至肝衰竭、肝癌甚至死亡的风险。抗病毒治疗的肝脏组织损伤改善率不理想(图4)，也说明仅消除致病因素，有时并不足以控制炎症和促进肝脏损伤修复。肝脏炎症还是NAFLD向肝癌过渡的重要连接。

       肝组织的炎症损伤修复需要时间。肝脏炎症的存在是组织学预后的最重要的单一指标。肝纤维化的发生至少在损伤持续数月或数年后，炎症和损伤的严重程度通常与纤维化进展的速度有关。转氨酶水平持续升高的患者多经肝活检证实存在炎症。但是，有些ALT和AST保持正常的慢性肝病也被活检证实有炎症存在。

       我国部分肝脏疾病诊疗指南已经建议长期保肝护肝治疗，如中华医学会2018年版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》建议合并药物性肝损害、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他肝病的患者建议根据肝脏损害类型、程度及药物效能和价格选择1种保肝药物，疗程需要1年以上。2024年版《代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南》中建议根据根据肝脏损害类型、程度及药物效能和价格在综合治疗基础上选择1种肝损伤治疗药物长期治疗。此外抗炎保肝治疗还需注意下列多个要点，以尽量避免肝硬化等不良结局的出现（图5）。

➢ 肝脏是人体内最大的实质性脏器，承担代谢、合成、解毒、免疫等功能，需要精心呵护;

➢ 肝脏具有强大的代偿能力，但也可以因各种因素而损伤例如感染(病毒、细菌等)，药物、酒精，糖代谢异常，精神因素等;

➢ 肝损伤的治疗以去除病因为根本，肝脏的保护修复也很重要;

➢ 保肝治疗不仅肝脏酶恢复正常，组织学修复更加重要，因此需要较长时间的规范用药。

党双锁教授

• 医学博士、二级教授、研究员、主任医师、博士生导师

• 西安交通大学病原与感染病学教研室主任

• 西安交通大学第二附属医院感染.肝病科主任

• 中国医师协会整合感染与防控专业委员会副主任委员

• 中华医学会感染病分会常委

• 中华医学会肝病学分会重肝学组及遗传代谢性肝病协作组委员

• 中华预防医学会感染性疾病防控专业委员会常委

• 中国医药教育协会肝病专业委员会副主任委员

• 住院医师规范化培训教材内科学《感染科分册》副主编

• 系《世界华人消化杂志》共同主编、《中国肝病杂志》副主编

• 《中华实验与临床感染病杂志》、《肝脏》、《临床肝胆病杂志》、《实用肝脏病杂志》等中文期刊编委；

• 《World Journal of Hepatology 》执行副主编，《World Journal of Gastrointestinal Oncology 》、《Infection International》等刊编委。主持国家自然科学基金3项, 承担和参与国家、卫生部及省级科学研究基金21项。发表学术论文200篇，其中SCI收录论文100余篇。主编专著6部。陕西省科学技术一等奖1项，二等奖2项，三等奖1项。