低碳饮食与体重管理

一、中国健康大数据 

　　根据2018年公布的我国健康大数据，中国人均寿命73.4岁，居全球83位。2017年我国肥胖人群有3.25亿，未来20年预计将增加1倍。美国“保健杂志”报道，中国人腰围增长速度将成为世界之最。血脂异常者1.6亿、高血压患者2.7亿、糖尿病患者9240万。2018年公布的中国“非酒精性脂肪性肝病诊疗指南”中指出：我国成人脂肪肝患病率大于25% ，其中10%-30%为非酒精性脂肪性肝炎。我国慢性病患病率已达23%，慢性病死亡数已占总死亡人数的86%。过去10年，平均每年新增加的慢性病例接近2倍，心血管疾病、恶性肿瘤增加了近1倍。上述慢性疾病都与肥胖密切相关。

二、肥胖的危害

　　肥胖是个病，是2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）、心血管病、高血压、中风、恶性肿瘤、胆结石、肺功能异常、扯噗酣、睡眠呼吸暂停、骨质疏松、痛风性关节炎、多囊卵巢综合征、女性月经紊乱、性腺功能减退和多种癌症的危险因素。

　　肥胖是除了吸烟以外的最大癌症风险因素，大约49%特定类型的癌症能赖到肥胖身上，减肥能逆转癌症风险。

　　2018年William等研究显示：胖子抗癌能力差。国际癌症研究机构2016年调查、分析后得出结论：体脂与13种癌症风险之间存在因果关系，即乳腺癌（绝经后）、结肠和直肠癌、子宫内膜癌、食道癌（腺癌）、胆囊癌、肾癌、肝癌、脑膜瘤、多发性骨髓瘤、卵巢癌、胰腺癌、胃（贲门）和甲状腺癌。最近，世界癌症研究基金会和美国癌症研究所专家报告称包括晚期前列腺癌、口腔癌、咽癌和喉癌与肥胖有关。一项研究显示，NAFLD患者发生肝细胞癌的风险是无脂肪肝者的7.62倍。而且，患者年轻时(≤30岁) 越胖，后半生患肝细胞癌的风险越高。体重指数（BMI）每增加5，后半生患肝细胞癌的风险增加1.31倍。如果能有效减重，则可以降低将来发生肝细胞癌的风险。

　　肥胖已成为全球影响健康四大原因之一（吸烟、肥胖、艾滋病、吸毒）。成功地控制肥胖，不仅可以保持身心的全面健康，延长预期寿命，更可降低肥胖相关疾病的风险，节约大量的社会经济资源。

三、治疗----体重管理

　　1、体重管理的基本概念

　　体重管理概念比减肥、减脂等概念更科学、更专业。通过对营养状况、体能运动、膳食结构等综合评估和计划，进行全方位且有效的管理，以期使身体进入健康和良好的状态。

　　减少机体脂肪堆积和储存，降低体脂率，尤其以降低内脏脂肪为主要目标进行的一种体重管理。需要注意的是：减肥不是减重。体重减少可能是脂肪的消耗，也可能是水分的丧失或肌肉的消耗。而实际减肥过程中，如能达到脂肪减少、体脂率降低和内脏脂肪减少，同时肌肉没有明显的损耗，则是较为理想的状态。

　　对超重、肥胖者体重管理的基本原理为：1.减少能量摄入；2.增加能量消耗；3.外科手术治疗；4.其他疗法：如生酮饮食减脂法等。

　　2、低碳饮食(LCD)

　　LCD是由生酮饮食（KD）基础上发展而来，是一种低碳水化合物及有限的蛋白质构成的饮食方案，是一种疗效确切的非药物治疗方法(碳水化合物通常小于20g／d或低于每天摄入总能量的5％)。KD在国外用于治疗难治性癫痫已有90多年，我国始于2004年，由于其安全、有效性，已引起广泛关注与深入研究，人们正积极探索KD在其他疾病领域的应用：如脑代谢疾病、神经系统变性疾病(肌萎缩性侧索硬化症、阿尔茨海默症、帕金森氏病、脑缺血、缺氧、脑(脊髓) 损伤、孤独症）、肿瘤治疗、体重控制、代谢综合征治疗（降血压、降血脂、降血糖）、脂肪肝治疗、逆转颈动脉粥样硬化、多囊卵巢综合征等疾病。
  
　　3、LCD导致的体重减轻机制

　　LCD导致的体重减轻机制有以下几点：

　　（1）糖异生导致的代谢性消耗增加以及蛋白质的热效应；

　　（2）酮体导致的食欲抑制；

　　（3）蛋白质的饱腹感效应；

　　（4）脂肪生成减少以及脂解或脂肪利用增加

　　4、LCD和KD的临床疗效

　　2006年王春林等研究显示，KD参与者体重、体质量指数、血浆谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、甘油三酯等均有明显下降，无脂肪肝的比例由9.09％上升到36.36％，其中重度脂肪肝由59.1％下降到18.2％。

　　2008年Iris Shai等将KD与低脂饮食、地中海饮食进行比较，2年后发现，低脂肪饮食组平均减重2.9kg，地中海饮食组平均减重4.4kg，KD组平均减重4.7kg，说明KD可高效安全地减轻体重。

　　2017年杨辉等人对减脂人士给以KD，结果显示，KD者体重明显下降，第一周平均下降2.67kg，到第二周累计平均下降3.78kg，第三周累计平均下降4.37kg，在第四周体重稍有反弹，而累计的体重下降均数依旧保持在3.99kg。体脂保持持续下降和生酮减脂持续时间正相关。同时生酮减脂能够有效降低减脂人士的腰臀比。

　　2018年Ludwi等报道：高碳水组的人每日能量消耗相比预备阶段结束时，减少了19千卡，其中碳水组增加了71千卡，低碳水组更是增加了190千卡。平均每减少10%的碳水化合物，每天就能多消耗52千卡的热量！促进食欲的胃饥饿素水平在高、中、低碳水组中，在预备阶段结束时，分别降低了4.9pg/mL、8.7pg/mL、11.8pg/mL。

　　5、LCD和KD减脂法的适应证和禁忌证

　　适应证（暂定）：单纯性肥胖，年龄大于18周岁，肝肾功能正常，BMI≥28。

　　禁忌证：

　　①代谢性疾病：如肉毒碱 - 棕榈酰转移酶（CPT）Ⅰ或Ⅱ缺失、肉毒碱转运载体缺失、丙酮酸羧化酶缺陷、血卟啉症等；

　　②一般状况禁忌：如胰腺炎病史、活动性胆囊疾病、肝功能损害、脂肪消化障碍、肾衰病史、怀孕和哺乳；

　　③相对禁忌证：严重心肺血液疾病、肝肾功能损害、高脂血症、泌尿系统结石，正在感染或者体质非常差且年龄小于2个月的患者、不能配合的患者、不合格的监护人；

　　④与药物的相互作用：抗癫痫药如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒，当与KD一起治疗时会加重酸中毒；

　　⑤由于KD具有天然利尿作用，故用利尿药如呋喃苯胺酸时应当控制用量或间断应用。

　　6、LCD和KD减脂法的早期不良反应及对策

　　1.低血糖反应：部分患者会出现虚弱、心慌、出冷汗等低血糖现象，一般一周后会自行消失。必要时监测血糖，减脂者血糖＞ 2.2mmol/L，无症状时可以不处理，有症状（昏睡、出汗、全身乏力、面色苍白等），可用橙汁或10%葡萄糖30ml，半小时后症状如仍未消失，可以重复给予；血糖＜2.2mmol/L，可以给予橙汁或葡萄糖，并延缓和改变减脂者进入酮症的方式。使用柔性生酮可显著降低上述现象的发生。　

　　2.饥饿感：随着时间的推移，机体逐步适应酮症状态后，饥饿感会逐步消失，约需要一周到数周。

　　3.面色潮红和心率加快：在治疗第一周，有人会面色潮红和心率加快，可能是低血糖和酮体产生，属于轻度酸中毒表现。可测试血糖，确认血糖的水平。嘱咐患者饮水，和饮用苏打水进行纠正。一般情况无需就医，半小时左右可缓解。　

　　4.皮肤瘙痒与风疹: 呼吸道、皮肤和泌尿道是酮体排出体外的三个重要途径。少数人对外排的酮体皮肤过敏，产生瘙痒和风疹等过敏现象，建议减脂者每天两次洗澡，用弱碱性沐浴露洗澡，1~2 周后即可缓解，必要时降低生酮饮食的脂肪比例，减少酮体的产生。　

　　5.便秘:可使用促进肠道蠕动的药物，如胃复安、补充镁剂、补充膳食纤维等来解决。

　　短期LCD和KD控制体重明显，不良反应少，可控；不支持长期应用KD。实施KD一定要在专业医师指导下进行。