编者按：在2018年第53届欧洲肝脏研究学会年会（EASL2018）召开之际，EASL发布了最新版丙型肝炎管理指南（下文简称新版EASL指南）。《国际肝病》邀请中华医学会肝病学分会青年委员会副主任委员、北京大学人民医院肝病研究所所长助理饶慧瑛教授第一时间解读新版EASL指南的更新要点和亮点。 一、三大看点 在饶教授看来，新版EASL指南最重要的改变是为了实现WHO提出的2030年消除丙型肝炎威胁的宏伟目标而做出的相应更新，力求发现和治疗更多患者，从筛查、诊断、治疗、管理等各方面做了较为详尽的描述和建议，有几大看点特别值得关注。 看点一：降低对筛查、诊断和监测手段的要求。 对于HCV RNA的检测，不严格要求使用检测下限≤15 IU/mL的高敏试剂，提出在中低收入国家或高收入国家的特殊情况（高敏试剂不可及时），可使用灵敏度略低（检测下限≤1000 IU/mL）的检测手段（推荐等级B2）；如果核酸检测不可及，还可以用HCV核心抗原检测作为替代诊断（推荐等级A1）；③筛查抗-HCV抗体时可以使用唾液。以上这些更新降低了诊断HCV感染的技术要求，有利于提高丙肝患者的发现率和诊断率。 看点二：降低对基因型检测的要求，丙肝治疗的泛基因型药物时代来临。 对于直接抗病毒药物（DAA），治疗前对病毒进行基因分型甚至亚型分型一度必不可少，但随着泛基因型药物的问世，这个步骤或许也将被简化。新版EASL指南对欧洲当前可用的丙肝药物进行了区分：泛基因型类和基因型特异类，前者包括吉利德科学公司的索磷布韦/维帕他韦和艾伯维公司的glecaprevir/pibrentasvir。指南推荐：“在基因分型无法进行和/或无法负担的地区，或是出于简化治疗可及性的目的，可在基因型和基因亚型未知的情况下启动新的泛基因型药物治疗（推荐等级B1）”。不过既往治疗史、有无肝硬化和基因型（包括基因1型亚型）仍然对选择方案和疗程有帮助。 看点三：治疗监测的简化。 新版EASL指南提出在确保依从性的情况下，使用高SVR率的泛基因型方案药物治疗时，在治疗结束后12周检测HCV RNA（用以判断SVR）并非必需（推荐意见B1）。 二、丙肝临床诊疗难点热点的最新推荐 除以上看点外，饶教授还围绕丙肝管理中的部分临床关注问题介绍了EASL新版指南的相关更新。 ①耐药检测。对于DAA初治患者和干扰素经治患者，新版EASL指南仍然不推荐检测HCV耐药。其理由除当前仍然没有标准化、商品化的耐药检测手段以外，指南还指出：“对于基线可检测到RAS的患者，现在已有了高效的治疗手段。因此，对于DAA初治的患者，不推荐在治疗前广泛检测HCV耐药。”饶教授表示，我国指南同样不推荐初治患者检测耐药，但对于在国内已经上市的达拉他韦联合阿舒瑞韦方案（欧洲未上市），可能还是需要进行耐药检测（对其他在中国上市的DAA则无此要求）。而对于DAA经治失败患者，推荐行耐药检测以更好地选择补救治疗方案。 ②增加了青少年患者的治疗推荐。指南推荐，12岁及以上的初治或经治、无肝硬化或伴代偿期肝硬化（Child-Pugh A）的青少年慢丙肝患者，GT1、4、5、6型可使用来迪派韦索磷布韦治疗12周（推荐等级B1）；GT-2、3型可谨慎使用批准用于成人患者的方案治疗（如索磷布韦/维帕他韦、glecaprevir/pibrentasvir、索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦等，根据患儿的具体病情选择），等待更多安全性数据（推荐等级C2）。12岁以下患儿建议推迟治疗，等待DAA在该人群获批（推荐等级B1）。 ③肾功能不全人群。eGFR≥30 mL/min/1.73m2的患者的治疗方案与普通患者人群相同，无需调整DAA剂量，但需小心监测。eGFR＜30 mL/min/1.73m2的患者推荐使用glecaprevir/pibrentasvir方案、艾尔巴韦格拉瑞韦或奥比帕利＋达塞布韦（推荐等级A1），如果这些方案都不可及，可以谨慎使用含有索磷布韦的方案（推荐等级B1）。 ④经治失败人群。EASL新版指南建议，干扰素经治失败人群和含索磷布韦方案经治失败人群的后续治疗方案和普通患者人群相同。但含NS5A抑制剂方案失败人群，需使用索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦，或glecaprevir/pibrentasvir联合索磷布韦治疗。 ⑤药物相互作用的监测和管理。尽管整体上EASL新版指南对丙肝的治疗和监测方案进行了简化，但对药物相互作用仍然非常重视，特别强调在治疗前必须进行药物相互作用的评估。 ⑥含有蛋白酶抑制剂的方案绝对不可应用于失代偿期肝硬化（Child-Pugh 评分B和C）患者（推荐等级A1）。并且饶教授指出，即便是代偿期肝硬化或无肝硬化的患者，如果使用含蛋白酶抑制剂的方案治疗，治疗期间对于肝功能的监测非常重要。 三、如何更好地吸收学习WHO指南和EASL指南 在EASL2018上，WHO组织专题讨论，介绍了计划于年内推出的新版WHO指南的修订概况。如何更好地学习和吸收这些不同的指南，以为我所用？饶教授分析表示，不同的指南都会考虑风险与获益的平衡、优选方案、资源可及性等问题。WHO丙肝指南最后选择的方案是可及性好、资源可获得，容易被患者接受的（疗效好，安全性好，并且使用方便，如全口服、服用的周期相对短、每天一次等）。EASL指南主要针对急性和慢性丙肝患者的治疗、管理、随访监测等临床问题，做出了目前证据支持下的最优推荐，从而帮助医生、患者和其他相关人员进行临床决策。 不管是哪个指南，都严格建立在循证证据之上，不过WHO指南更多地从全球丙肝管理的全局考虑，EASL指南则可以给予我们很多在临床具体操作方面的启示。但更为重要的是，我们在临床实践中应参考亚洲及我国的临床数据和临床实际情况和药物可及性情况（例如很多药物在我国还未上市）操作，不能完全照搬国外的指南。 |
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