慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识

2  慢乙肝的临床治愈策略及路线图

      DAA（如NA）和免疫调节剂（PEG-IFN）两类药物的联合治疗通过整合强效抑制病毒和恢复宿主免疫应答的效应，是现阶段最可能实现临床治愈的有前景的治疗策略。临床实践中，NA和PEG-IFN联合治疗方案积累了诸多成功实现HBsAg阴转以及NA安全停药的案例和经验。十余年来，国内外肝病学者就联合策略陆续进行了大量的探索，尤其是中国学者针对NA和PEG-IFN联合个体化治疗策略不断进行优化，在选择何种药物联用、如何进行联用等方面开展了多项多中心随机对照临床研究。目前NA和PEG-IFN联合治疗方式主要包括初始联合治疗策略和序贯联合治疗策略，后者包括“换用”策略（即NA换用PEG-IFN）和“加用”策略（即NA加用PEG-IFN）。

2.1  NA和PEG-IFN初始联合治疗策略

      早期评估初始联合治疗策略的相关研究重点探索如何提高病毒学应答或HBeAg血清学应答，未采用HBsAg阴转作为治疗疗效终点。LAM（或ADV）和PEG-IFNα-2a初始联合治疗的相关研究表明，较PEG-IFNα-2a单药相比，初始联合治疗策略治疗过程中病毒学应答率更高，但未能提高停药后的持续应答率。一项提前终止的研究评估了HBeAg阳性初治患者接受LdT和PEG-IFNα-2a联合治疗的疗效和安全性，与PEG-IFNα-2a单药相比，联合治疗能显著降低病毒载量和血清HBsAg水平，然而意外增加了严重周围神经病变的风险，因而这两种药物应避免同时联用。一项随机对照研究纳入HBeAg阴性初治患者，与PEG-IFNα-2b单药相比，ETV和PEG-IFNα-2b联合治疗病毒学应答率更高，然而HBsAg阴转率两组间差异无统计学意义（9.5% vs 4.8%）。新近一项随机对照试验纳入HBeAg阳性和阴性初治患者，结果显示与TDF或PEG-IFNα-2a单药治疗以及TDF联合PEG-IFNα-2a治疗16周相比，TDF联合PEG-IFNα-2a治疗48周可显著提高HBsAg下降幅度及停药后24周HBsAg阴转率（9.1%），尤其对于基因A型的患者。继续随访至120周，10.4%接受48周联合治疗的患者实现HBsAg阴转。另一项小样本研究纳入26例基因C型慢乙肝患者，ETV和PEG-IFNα-2a或-2b联合治疗48周后，HBsAg阴转的5年累积率达15%。上述研究提示NA（TDF除外）和PEG-IFN初始联合治疗HBsAg阴转率与单用PEG-IFN相当，针对干扰素使用优势人群可考虑初始单用PEG-IFN，如何提高非优势人群的临床治愈率需进一步探索，其中联合治疗的给药时机可能是影响治疗疗效的关键因素之一。

2.2  “换用”治疗策略

      近年来，多项研究显示对于长期接受NA治疗获得病毒学应答的患者，换用PEG-IFN可实现持续HBsAg阴转并有助于NA安全停药。一项小样本单臂研究纳入既往IFN治疗无应答患者，LAM和IFNα序贯治疗可实现持续病毒学应答和HBsAg血清学转换(3/14)。OSST研究表明，ETV经治获得持续病毒学应答且HBeAg水平较低（＜100 PEIU/ml）的HBeAg阳性患者，与ETV单药治疗相比，换用PEG-IFNα-2a治疗48周可显著提高HBeAg血清学转换率和HBsAg阴转率（8.5%）。OSST研究随访1年的数据显示，HBeAg血清学转换率由治疗结束时17.7%增加到停药后1年的38.7%，且85.7%治疗结束前发生HBsAg阴转的患者维持该应答。上述数据和新近多项临床研究结果均为长期NA治疗序贯PEG-IFN可促进HBsAg水平下降和清除提供了直接循证学依据。换用时机可能是决定序贯治疗策略疗效的关键因素之一。一项随机对照研究表明，HBeAg阳性初治患者接受ETV治疗21周后序贯PEG-IFNα-2a治疗48周，与PEG-IFN单药治疗相比在停药后持续应答上未显示出明显优势。NEW SWITCH研究探索了干扰素“换用”策略的最佳时机及治疗疗程，研究表明针对NA经治获得HBeAg阴转的患者，延长序贯PEG-IFNα-2a治疗疗程至96周较48周治疗疗程并未显著提高HBsAg阴转率（14.4% vs 20.7%）。一项前瞻性研究纳入41例HBeAg阳性经ETV治疗后获得HBeAg血清学转换的患者，序贯PEG-IFNα-2a治疗48周，停药后24周6例（15%）患者实现HBsAg阴转。Endeavor研究随机纳入接受长期ETV治疗并获得HBeAg阴转的患者，与换用IFNα-2b单药或继续ETV单药治疗相比，IFNα-2b、重组人白细胞介素-2和治疗性疫苗的序贯联合治疗HBsAg阴转率更高(9.38%)。

2.3  “加用”治疗策略

      “加用”治疗策略即在NA实现持续病毒学应答后加用PEG-IFN，该策略与继续NA单药治疗相比在HBsAg下降或清除方面显示出更好的疗效。一项观察性研究结果表明，12例接受NA治疗的患者加用PEG-IFNα-2a后，2例患者发生HBsAg血清学转换。一项前瞻性研究纳入10例经长期NA治疗获得HBV DNA持续抑制的HBeAg阴性患者，加用PEG-IFNα-2a后6例患者实现HBsAg阴转及NA安全停药。PEGON研究表明，ETV或TDF经治HBeAg阳性患者，加用PEG-IFNα-2b联合治疗48周后，与NA单药治疗相比HBeAg血清学转换率无显著提高。一项回顾性配对研究显示，长期接受ETV治疗未实现HBeAg血清学转换的HBeAg阳性患者，与ETV单药治疗相比，加用PEG-IFNα-2a治疗可显著提高HBeAg血清学转换率（44% vs 65%）和HBsAg阴转率（0 vs 4%）。且基线HBsAg低水平（＜1000 IU/ml）和12周HBsAg下降＞0.5 log10 IU/ml能预测最有可能实现HBsAg阴转的患者。HERMES研究表明，NA经治基因D型HBeAg阴性的慢乙肝患者，加用PEG-IFNα-2a可显著降低其HBsAg水平。PEGAN研究结果则显示，使用NA治疗并获得病毒学应答的HBeAg阴性患者，加用PEG-IFNα-2a治疗48周，96周时HBsAg阴转率与继续NA单药治疗相比差异无统计学意义（7.8% vs 3.2%），但HBsAg水平下降更显著。ARES研究表明针对HBeAg阳性患者，NA治疗第24周开始加用PEG-IFNα-2a至48周，较NA单药治疗相比，HBeAg血清学应答率显著提高，且HBV DNA和HBsAg水平下降更明显。新近一项随机对照研究纳入HBeAg阳性初治患者，接受TDF治疗12周后加用PEG-IFNα2b治疗24周，该方案较TDF单药治疗HBsAg阴转率更高（7.5% vs 1.9%）。另一项小样本随机对照研究则纳入长期接受TDF治疗的HBeAg阳性患者，20%加用PEG-IFNα-2a的患者实现HBsAg阴转，而继续TDF单药治疗的患者无1例出现HBsAg阴转。

2.4  联合治疗的最佳策略

      近期一项荟萃分析纳入了24项涉及NA和干扰素联合治疗的临床研究，结果表明序贯联合策略与初始联合策略相比在治疗48周或52周时能实现更高的HBsAg阴转率（11% vs 8%）。此外序贯联合策略中，“换用”策略第48周或第52周的HBsAg阴转率(14%)显著高于“加用”策略（8%）。一项回顾性研究纳入ETV经治HBeAg阴性患者，结果表明无论是“换用”PEG-IFNα-2a治疗（9%）还是“加用”治疗（15%），其HBsAg阴转率均显著高于ETV单药治疗（0）。72周时“换用”、“加用”和ETV单药治疗组的应答率（HBsAg水平下降＞1 log10 IU/ml）分别为60%、40%和2%。另一项针对NA经治获得病毒学应答的HBeAg阴性患者的非随机研究显示，80.0%（8/10）换用PEG-IFNα-2a的患者和18.2%（2/11）加用PEG-IFNα-2a的患者HBsAg水平下降＞1 log10 IU/ml，表明“换用”策略较“加用”策略更可能促进HBsAg水平降低。研究者推测由于“换用”策略中，停用NA可能通过激活宿主免疫应答从而有助于提高PEG-IFN的疗效。一项正在进行的随机对照研究（SWAP研究）纳入接受长期NA治疗的患者，中期分析数据表明，加用PEG-IFN组（9.0%）和换用PEG-IFN组（8.9%）的HBsAg阴转率均高于NA单药治疗对照组（0），而换用组的病毒学复发率（30.2%）显著高于对照组（3.3%）和加用组（2.0%）。

      根据现有的相关研究难以明确最佳的联合治疗策略，由于NA抑制HBV复制可直接增强PEG-IFN介导的天然免疫激活效应， NA只有经长期治疗才能获得持续病毒学抑制并降低HBsAg水平，从而部分恢复HBV特异性T细胞功能，可以推测：药物选择（强效NA联合PEG-IFN）、给药时机（NA先行治疗后序贯PEG-IFN）以及患者筛选（持续病毒学抑制及低抗原血症）是影响联合治疗疗效的关键因素。

2.5  慢乙肝临床治愈路线图基线及治疗早期

      HBsAg定量或HBsAg快速下降可作为预测干扰素序贯联合治疗HBsAg阴转和制订个体化治疗决策的重要标志物。OSST研究和NEW SWITCH研究分层分析结果表明，长期NA治疗序贯PEG-IFNα-2a时，基线HBeAg阴转且HBsAg＜1500 IU/ml的患者治疗48周时HBsAg阴转率较高(22.2%～26.5%)，而HBsAg≥1500 IU/ml的患者HBsAg阴转率较低(1.6%～3.8%)。此外，治疗第12周或24周时HBsAg＜200 IU/ml的患者最有可能获得HBsAg阴转(48.9%～77.8%)。相反，第12周时HBsAg≥1500 IU/ml或24周时HBsAg≥200 IU/ml的患者难以实现HBsAg阴转(0～1.7%)，因此建议这群患者停用PEG-IFN治疗。与上述结果一致，新近一项研究采用换用PEG-IFN治疗作为NA停药策略，结果同样表明20%基线HBsAg＜1500 IU/ml的患者可实现HBsAg清除，而基线HBsAg＜500 IU/ml是预测HBsAg阴转的最佳指标（HBsAg阴转率达50%）。据此本共识提出DAA（如ETV/TDF）序贯联合免疫调节剂（如PEG-IFN）治疗过程中基于HBsAg动态变化的慢乙肝临床治愈路线图，其中整合了基线特征指导治疗（BGT）和应答指导治疗（RGT）策略（图1）。基于该路线图，基线HBsAg低水平且HBeAg阴性的优势患者接受序贯PEG-IFN治疗更有可能实现临床治愈，该理论被多项研究进一步证实。Endeavor研究显示基线HBsAg水平＜1500 IU/ml的患者HBsAg阴转率高达27.3%。目前正在开展的多项研究针对优势人群采用序贯联合治疗进一步证实了BGT策略的有效性。一项随机对照研究纳入NA经治获得病毒学应答且HBsAg＜2000 IU/ml的患者，换用PEG-IFNα-2b治疗60周促进治疗结束时HBsAg阴转（32.6%）和HBsAg血清学转换（27.9%）。Anchor研究则随机纳入NA经治低HBsAg水平（＜3000 IU/ml）的患者，与ETV单药治疗（HBsAg阴转率或转换率为0）相比，序贯联合96周PEG-IFNα-2b加或不加粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子能显著提高HBsAg阴转率（21.21%～27.78%）和HBsAg血清学转换率（19.44%～21.21%）。ICURE研究纳入NA经治低HBsAg水平(＜1000 IU/ml)且HBeAg阴性患者，接受序贯联合PEG-IFNα-2b治疗后，66.67％的患者实现了临床治愈。治疗结束后，80％的患者在停药随访第24周仍维持应答。为验证RGT策略，近期PYRAMID研究纳入NA经治后获得病毒学应答HBsAg＜5000 IU/ml且HBeAg＜100 PEIU/ml的HBeAg阳性患者，第24周时HBsAg＜200 IU/ml的患者，56.5%于第72周时实现HBsAg阴转；若第24周时HBsAg≥200 IU/ml者，继续联合治疗组仅4.5%的患者获得HBsAg阴转；而第24周时停用PEG-IFN的患者均未能实现HBsAg阴转。上述数据证实，基于24周时HBsAg＜200 IU/ml的RGT策略可以帮助预测能继续使用联合治疗并可能获益的患者。此外，NA经治患者联合PEG-IFN治疗后12周或者24周HBsAg下降的幅度同样可能是预测48周或72周的有效指标。Anchor研究中期数据显示，序贯联合PEG-IFNα-2b治疗12周和24周HBsAg下降≥1 log10 IU/ml,80.00%和62.50%的患者治疗72周时可实现HBsAg阴转，反之，仅8.43%和3.03%的患者可获得HBsAg阴转。大样本多中心真实世界COST临床研究也将为路线图的验证提供有力的循证医学证据。

3  慢乙肝临床治愈的监测和长期随访

      在实现临床治愈的治疗过程中应定期和长期随访。肝活体组织病理学检查（肝活检）由于有创性和风险性而难以普及，临床实践中定量监测肝内cccDNA和总HBV DNA水平仍是重大挑战。为了更好地评估患者接受抗病毒治疗后是否获得临床治愈，需要探索新的无创替代标志物。

3.1  预测指标和定期监测

      血清HBsAg水平一定程度上反映cccDNA转录以及mRNA翻译活性。基线和治疗早期HBsAg低水平或显著下降是预测HBeAg血清学转换后HBsAg阴转的有效标志物，可帮助识别干扰素治疗的优势人群。即使是基线HBsAg＜1000 IU/ml的非活动性携带者，接受96周PEG-IFNα-2a单药或联合ADV治疗后，44.7%的患者可获得HBsAg阴转。对于初始使用PEG-IFNα-2a的患者，治疗24周时是否获得HBsAg＜1500 IU/ml且HBV DNA ＜105拷贝/ml的应答可以指导后续治疗，并提高临床获益。而对于NA经治患者，基线HBsAg＜1500 IU/ml、治疗12周/24周HBsAg＜200 IU/ml的患者序贯PEG-IFN治疗实现HBsAg阴转的可能性大。此外，NA治疗结束时HBsAg水平可预测停药后持续应答率并识别停药后可能获得HBsAg阴转的患者。除外HBsAg定量，一项大型队列研究表明，HBeAg血清学清除后ALT持续复常的患者在其后20年内HBsAg阴转率较高（70.3%）。

      基线抗-HBc抗体水平是预测HBeAg阳性患者NA或PEG-IFN抗病毒治疗疗效的新型生物学标志物。对于HBeAg阴性的慢乙肝初治患者，抗-HBc定量水平可预测HBV DNA阴转及HBsAg清除。由HBV核心抗原（HBcAg）、HBeAg和相对分子质量22×103前核心蛋白组成的HBV核心相关抗原（HBcrAg），与肝内cccDNA水平具有良好的相关性。HBcrAg水平联合HBsAg定量可帮助预测NA停药后的复发风险。血清HBV RNA是反映肝内cccDNA转录活性的良好生物学标志物，可早期预测抗病毒治疗期间HBeAg血清学转换以及停药后病毒学复发和HBsAg逆转。

      在应用PEG-IFN单药或联合治疗前，需评估疗效和安全性相关重要指标，包括HBsAg、HBeAg和HBV DNA水平、血常规、生化学指标、肝脏超声和瞬时弹性成像、甲状腺功能、精神状态、自身免疫抗体、眼底检查以及其他常规检测，排除糖尿病、高血压等其他基础疾病，对于制订合适的治疗决策和预测治疗疗效至关重要。此外，PEG-IFN治疗过程中也应定期监测上述指标，以评估不良事件的严重程度以及治疗疗效。

3.2  长期随访

      对于实现HBsAg阴转或血清学转换的患者，治疗结束后第1年每3个月随访1次，第2年每6个月随访，此后若没有HBsAg逆转的患者可延长至每年随访1次。如果在随访期间出现病毒学或临床复发，综合评估后可考虑再治疗。近期一项研究表明干扰素停药后52周内HBsAg仍有发生逆转的风险，建议在此期间仍应密切监测HBsAg定量。

      一旦失去对HBV感染的免疫学控制，即便是获得HBsAg阴转的患者仍有可能发生HBsAg和HBV DNA逆转。因此，HBsAg阴转患者除外监测HBsAg，每年还应监测HBV DNA和ALT定量水平。

      大量研究表明，尽管HBsAg阴转能显著降低HCC和肝脏疾病的发生风险，但仍有一部分获得HBsAg阴转的慢乙肝患者会进展为HCC。对于已确诊肝硬化、HBsAg清除时年龄大于50岁、男性或有HCC家族史的慢乙肝患者应密切监测HCC发生风险。

      对于已实现HBsAg阴转的进展期肝纤维化或肝硬化患者，应每间隔3～6个月通过甲胎蛋白、肝脏超声、必要时CT或MRI等辅助检查监测HCC发生风险，对于基础合并食管静脉曲张的患者，则应定期行内镜检查对食管静脉曲张进行长期监测。若存在其他肝脏疾病的风险因素，如饮酒、肥胖和（或）2型糖尿病、非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）或非酒精性脂肪性肝炎（NASH）的慢乙肝患者则需要进行更全面的评估。最近一项研究显示，接受抗病毒治疗并获得完全病毒学抑制的患者HCC以及肝脏事件发生风险更低，在此基础上获得HBsAg阴转可进一步减少HCC发生风险，但并未降低肝脏事件发生风险以及肝脏相关死亡率，提示肝脏炎症和损伤可能是发生肝脏事件的主要驱动因素。此外，有无肝硬化仍是患者发生肝脏事件和肝脏相关死亡的主要危险因素。因此，HBsAg阴转后仍应持续监测HBV DNA和ALT水平。中国开展的大样本多中心真实世界OCEAN临床研究将提供远期转归的循证医学数据。

      HBsAg阴性、抗-HBc阳性的患者接受免疫抑制剂治疗或肿瘤化疗时存在HBV再激活的风险。开始相关治疗之前应当评估患者的ALT、HBV DNA和HBsAg水平，治疗期间和治疗结束后也应密切监测上述指标。

4  展望

      清除cccDNA和打破宿主免疫耐受的两大难题是实现慢乙肝治愈的主要障碍。只有持续深度抑制HBV复制，并诱导有效的抗病毒免疫应答，才能彻底控制HBV感染。目前，诸多全新的抗病毒治疗手段，包括针对HBV生命周期不同阶段，如HBV进入(NTCP抑制剂)、HBV cccDNA生成及加工(cccDNA抑制剂)、病毒复制及病毒蛋白表达(衣壳组装调节剂、RNA干扰、核酸聚合物等)的DAA药物，以及恢复或提高宿主抗病毒免疫应答的免疫调节剂等，正在通过动物或细胞模型进行筛选，部分已经进入早期临床试验，这些新的治疗药物将有助于进一步优化和完善现有的慢乙肝临床治愈抗病毒治疗方案，并最终清除cccDNA，实现慢乙肝的完全治愈。