中华医学会｜肝纤维化诊断及治疗共识（2019年）

2019-9-18 10:20 /来自: 临床肝胆病杂志

2002年，中华医学会肝病学分会肝纤维化学组在曾民德、王泰玲和王宝恩等教授组织下，制订了《肝纤维化诊断及疗效评估共识》，该共识对指导临床医师开展肝纤维化诊治工作提供了很大的帮助。近年来，肝纤维化基础和临床及其认识方面获得不少进展，为此中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会中华医学会感染病学分会组织国内本领域相关专家，对相关资料进行整理和分析，形成《肝纤维化诊断及治疗共识（2019年）》，以便更好地指导临床医师进行合理的诊断和治疗肝纤维化。随着肝纤维化诊断和治疗研究的不断深入，本共识将适时更新。

本共识采用共识分级的评估、制订和评价（GRADE）系统，对循证医学证据质量和共识级别（表1，2）进行评估。在形成共识时，不仅考虑到证据质量，还要权衡干预的利弊与负担、患者偏好与价值观的可变性，以及资源合理利用、推荐措施的公平性与可实施性等。

1 肝纤维化诊断和评估

1.1 肝活检组织病理学

目前，肝活检组织病理学检查仍是肝纤维化诊断的“金标准”。为进一步降低肝活检的风险，建议需严格把握适应证和禁忌证，并推荐在影像学引导下的肝活检。当存在腹水、凝血功能异常或PLT<60×10^9/L时，经皮肝活检的风险较大，此时可选择经颈静脉肝活检。此外，在组织病理学诊断方面尚存在观察者内和观察者间的差异。

1.1.1 肝活检组织病理学检查的基本要求

粗针穿刺（最好用16G），标本长度须在1.0 cm以上（1.5~2.5 cm），至少在镜下包括6个以上汇管区。肝穿刺标本应作连续切片，常规作苏木精-伊红、网状纤维和（或）Masson三色染色，以准确判断肝组织内炎症活动度、结构改变及纤维化程度，并根据需要增加免疫组织化学染色或病毒的抗原或核酸原位杂交检测，以及聚合酶链反应法、酶学和金属含量检测等，以进一步满足基础和临床研究以及评估药物治疗效果的需要。

1.1.2 肝组织炎症分级和纤维化分期

目前常用的有Scheuer、METAVIR以及Ishak评分系统。表3和表4列出4个评分系统关联性及优缺点并进行了比较，这些评分系统均重视纤维间隔（桥接纤维化）的出现对病变进程的判断意义。组织学分期按S0~S4区分。S0为无纤维化；S1为轻度纤维化；S2为中度纤维化；S3为进展期肝纤维化；S4为肝硬化。目前，临床病理学分期诊断中，普遍注重判别有无显著纤维化的意义，以S0-1表示无显著纤维化，以纤维间隔或桥接纤维化出现，即Scheuer和METAVIR≥S2或Ishak≥S3定义为显著纤维化（SF），Scheuer和METAVIR≥S3或IshakS4定义为进展期肝纤维化（AF）。

1995年，国内学者以Scheuer评分系统为基础修订了慢性肝炎的病理学诊断标准（表5），并在临床广泛应用。近期有学者提出了评估肝纤维化/肝硬化逆转的病理学新分类，称为P-I-R分类，该分类对有纤维间隔（Ishak≥3期）作了进一步分析，根据纤维间隔的所占比例不同，将肝纤维化分为进展型（P）、逆转型 (R) 和不确定型 (I) 三类，并且进一步提出了肝纤维化评价新标准，即“北京标准”,可细分出具有纤维化逆转趋势的患者，是对传统肝纤维化分期标准的有益补充，在组织学上进一步明确了肝纤维化逆转的定义。

1.1.3 图像分析对肝组织进行定量评估

略。

1.1.4 组织病理学诊断的局限性

略。

推荐意见1

肝组织病理学检查是肝纤维化诊断的金标准（A1）。肝组织标本长度须1.0 cm以上(1.5~2.5 cm)，至少在镜下包括6个以上汇管区（B1）。

推荐意见2

临床上肝组织炎症和纤维化病理学诊断采用Scheuer评分系统，药物治疗前后肝纤维化疗效评估应采用Ishak评分系统（B1）。必要时应用图像分析对肝组织进行纤维化定量评估(B2)。

1.2 肝静脉压力梯度 (HVPG)

推荐意见3

HVPG与进展期肝纤维化程度相关，是肝硬化门静脉高压诊断和危险分层的金标准，其标准化检测及无创替代技术在肝硬化治疗目标评估中具有重要价值（B1）。

1.3 血液生物化学指标

目前，尚缺乏血清特异性肝纤维化诊断指标。单一血液指标对肝纤维化评估作用有限，联合检测和评估可提高诊断价值。目前，已对数个以血液学检查结果为参数的肝纤维化无创诊断模型进行了评价，部分模型诊断价值较高（表6），无创诊断模型只能在一定程度上替代肝活检，可减少约30%~40%的肝活检需要。需要注意的是这些诊断模型大多来自慢性乙型肝炎（CHB）和CHC，且只对无纤维化或有极重度纤维化的患者有价值，对中间程度肝纤维化和其他原因所致的肝纤维化分期的预测价值尚不尽人意。目前，较简单且有临床应用价值的主要有APRI［APRI=AST×100/PLT］和 FIB-4［FIB-4=(年龄×AST)/(PLT×ALT 1/2)］。APRI指数的构建源于CHC患者，成人APRI≥2预示发生肝硬化，APRI<1用于排除肝硬化，近年研究结果显示，该指数对CHB诊断价值并不高。FIB-4可用于CHB患者，≥3.25用于诊断METAVIR≥F3，FIB-4<1.45用于排除METAVIR≥F3的诊断效能较高。

推荐意见4

目前尚缺乏准确性高的肝纤维化血液学诊断指标，FIB-4和APRI等对诊断有一定的帮助，可减少约30%~40%的肝活检需要（B2）。

1.4 影像学评估

1.4.1 超声

略。

1.4.2 CT和MRI

略。

推荐意见5

常规超声、CT、MRI在早期肝纤维化无特征性发现，对肝纤维化早期诊断意义不大，但有助于诊断肝硬化和发现肝占位（C2）

1.4.3 弹性成像

1.4.3.1 瞬时弹性成像（TE）

TE是一种较新的无创性诊断肝纤维化技术，通过测定肝脏的弹性评估肝纤维化程度，目前已临床应用的是FibroScan和FibroTouch。基本原理为利用特殊探头震动产生一个瞬时低频脉冲激励，使肝组织产生瞬间位移和剪切波，跟踪并采集剪切波可获得组织弹性模量，通过肝硬度测定 (LSM) 评估肝纤维化程度。剪切波速度越大，LSM值越高，检测区内肝组织越硬。

推荐意见6

在CHB患者中，胆红素正常、ALT<5×ULN的CHB患者LSM≥17.0 kPa时考虑肝硬化，LSM≥12.4 kPa (1×ULNLSM<10.6 kPa排除肝硬化可能；LSM≥9.4 kPa考虑显著肝纤维化；LSM<7.4 kPa排除进展期肝纤维化；LSM 在7.4~9.4 kPa的患者如无法确定临床决策，考虑肝活检；胆红素异常患者应进行动态评估 (A1)。

胆红素、ALT正常的CHB患者LSM≥12.0 kPa考虑肝硬化，LSM≥9.0 kPa考虑进展期肝纤维化，LSM<9.0 kPa排除肝硬化，LSM<6.0 kPa排除进展期肝纤维化，LSM 在6.0~9.0 kPa者如无法决定临床决策，考虑肝活检(B1)。

推荐意见7

CHC患者LSM ≥14.6 kPa考虑肝硬化，LSM<10.0 kPa可排除肝硬化；LSM<7.3 kPa排除进展期肝纤维化，目前缺乏进展期肝纤维化、显著肝纤维化的可靠诊断界值（A1）。

推荐意见8

成人非酒精性脂肪性肝病中，LSM≥15.0 kPa考虑肝硬化，LSM≥11.0 kPa考虑进展期肝纤维化，LSM<10.0 kPa考虑排除肝硬化，LSM<8.0 kPa考虑排除进展期纤维化；LSM 处于8.0~11.0 kPa的患者需接受肝活检以明确肝纤维化状态(B2)。

酒精性肝病患者LSM≥20.0 kPa考虑肝硬化，LSM<12.5 kPa排除肝硬化, LSM<9.5 kPa排除进展期肝纤维化（C2）。

自身免疫性肝炎肝纤维化诊断界值参照ALT<2×ULN的CHB的标准；目前对于PBC尚缺乏可靠诊断界值（C2）。

1.4.3.2 磁共振弹性成像 (MRE)

与TE技术相比，MRE有其独特的优点：

（1）MRE不受采集声窗和检查路径的限制，可扫描整个肝脏，对其进行全面评估，避免了抽样误差；

（2）实施MRE时还可添加其他MRI技术对腹部脏器进行全方位、一站式检查；

（3）MRE相对不受患者腹水和肥胖等因素的影响，对操作者依赖性也较低。