5 诊断与鉴别诊断 推荐意见6（A-Ⅲ）：HBV-ACLF诊断标准为：(1)黄疸迅速加深，血清TBil＞正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；(2)出血倾向，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；(3)失代偿性腹水；(4)伴或不伴有肝性脑病；(5)极度乏力，有明显的消化道症状。 为了获得统一的CLIF诊断标准，可以考虑与APASL标准、EASL-CLIF联盟标准、世界胃肠病组织标准进行对照研究，最近国内提出了COSSH-ACLF诊断标准：(1)肝功能衰竭合并INR≥1.5或单肾衰竭或其他单个非肾脏脏器衰竭合并肾功能不全或Ⅰ~Ⅱ度肝性脑病。(2)六大脏器中出现两个或以上脏器衰竭。该标准基于多中心大样本数据，弥补了EASL-CLIF标准不适用于乙型肝炎人群的不足。 推荐意见7（A-Ⅲ）：本病应与A-ACLF、CLIF、急性肝衰竭相鉴别。 6 西医治疗 6.1 一般处理 推荐意见8（A-Ⅲ）：病情监护与营养疗法是提高HBV-ACLF生存率的重要措施，尤其是减少感染，在诊疗过程中至关重要。 6.2 病因学治疗 推荐意见9（A-Ⅰ）：导致HBV-ACLF发生的急性诱因是病因学治疗的关键环节。对于HBV复制活跃者，控制病毒为首选；对于合并细菌感染者，控制感染和消除内毒素非常重要；对于药物或化学毒物导致者，以人工肝等支持治疗为主，有待肝细胞再生。 6.3 免疫调节治疗 推荐意见10（B-Ⅱ）：针对过激免疫反应，在坏死期早期（Pre-ACLF）推荐免疫抑制疗法；针对免疫低下状态，平台期和恢复期HBV-ACLF患者应该考虑免疫增强疗法。 6.4 人工肝支持治疗 推荐意见11（B-Ⅱ）：各种人工肝支持疗法可能对清除肝衰竭时产生的毒素，降低促炎性细胞因子TNFα、IL-10和IL-6的水平，减轻进一步肝损伤和全身炎症反应，改善肝性脑病有一定作用。应根据HBV-ACLF患者不同时期、不同病情恰当地选择相应的人工肝支持疗法。 6.5 肝移植治疗 推荐意见12（B-Ⅱ）：肝移植是目前公认治疗ACLF的最有效方法，可参照《中国肝移植乙型肝炎防治指南（2016版）》、《肝衰竭诊治指南（2018年）》和APASL《慢加急性肝衰竭共识》，根据适应证、禁忌证等恰当地选择肝移植治疗。 6.6 其他疗法 推荐意见13（C-Ⅲ）：根据HBV-ACLF患者不同时期、不同病情恰当地选择相应的改善凝血功能、抗炎保肝、微生态调节等相关疗法。 6.7 并发症治疗 推荐意见14（B-Ⅲ）：根据平台期、终末期HBV-ACLF患者的不同并发症，如脑水肿、肝性脑病、肝肾综合征、出血等，参考《肝衰竭诊治指南（2018年）》和APASL《慢加急性肝衰竭共识》采用相应治疗。 7 中医药治疗 7.1 辨证治疗思路 ▲ 采取分期辨证 ▲ 推荐意见15（A-Ⅲ）：鉴于分型辨证存在自身难以克服的逻辑学缺陷，本推荐意见推出分期辨证诊疗方案。其治疗学价值体现在：坏死期以过度炎症反应（或称细胞因子风暴）为特征，采取免疫抑制的中西药物相互配合，如坏死前期使用短程激素，配合凉血解毒化瘀中药，可减少HBV-ACLF的发生率和降低炎症反应的程度。平台期以免疫低下、器官功能紊乱为特征，通过益气温阳中药振奋正气，配合免疫增强剂可减少感染或提高其炎症干预效应，减少患者进展到终末期的比例。 推荐意见16（A-Ⅲ）：根据临床表现和疾病演变过程，将患者病情区分为坏死期、平台期、终末期、恢复期4个不同的疾病阶段，采取证候学调查手段，统计本病各期的症状、特征出现的频率，确定主症、次症、兼夹症；根据“证素”理论确定本病各期的主要病机、次要病机、兼夹病机（与主症、次症、兼夹症对应）；根据主要病机（主症）遣药组方（基本方），根据次要病机（次症）、兼夹病机（兼夹症）辨证加减［33-34,77］。在此基础上，构建中医药特色的分期辨证临床模式。 ▲ 早期截断病势 ▲ 推荐意见17（A-Ⅲ）：本病的治疗关键在坏死期，截断“过度炎症反应”为重中之重，也是本病疗效突破的着眼点。姜春华教授“早用清热解毒、早用凉血活血、早用通腑攻下”，汪承柏教授重用赤芍，钱英、谌宁生教授的“截断逆挽法”，是早期截断病势的经验总结。因此，早期重用清热利湿、凉血化瘀解毒方药，对减少HBV-ACLF发生率、降低病死率有重要作用，也是近年来多家医院中西医结合治疗和 “十一五”、“十二五” 国家重大专项的经验总结［78-86］。 ▲ 中西取长补短 ▲ 推荐意见18（A-Ⅲ）：对于疾病早期的细胞因子风暴、凝血功能衰竭，以及平台期、终末期的耐药菌感染、内毒素血症、中毒性鼓肠等方面，西医尚无特效疗法。临床上，积极按中医理法方药角度遣药组方，并借鉴西医病理生理学指标，探讨凉血、解毒、通腑、扶正、温阳、通窍等中医药疗法的干预效应。
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