3 肝功能及门静脉高压评估 3.1 肝功能及代偿能力评估 反映肝脏合成功能的指标：血清白蛋白、前白蛋白、凝血因子（维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）、胆固醇及胆碱酯酶等。白蛋白由肝细胞合成，肝脏功能受损时，血清白蛋白水平明显降低。白蛋白循环半衰期为3周，一旦白蛋白减少，表明肝病持续时间超过3周。凝血因子是反映肝脏合成功能受损的早期指标，凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）、凝血酶原国际标准化比率（PT-INR）和部分凝血酶原时间测定等是常用的反映凝血因子异常的指标，严重肝病持续时间24 h内PT即可出现延长。因此，白蛋白正常时，凝血因子指标可能降低。 3.2 肝功能分级评估 3.2.1 Child-Pugh评分 该评分系统是基于酒精性肝硬化患者的临床数据，包括肝性脑病、腹水、白蛋白、胆红素及PT 5个指标建立的肝硬化严重程度评估方法（附件1）。根据患者分值可将肝功能分为A、B、C 3个等级，Child-Pugh A、B、C级患者 1年内发生肝病相关病死率分别为＜5%、20%、55%。Child-Pugh评分可作为肝硬化患者预后评估较可靠的指标。该评分的不足：Child-Pugh评分中使用了腹水量、肝性脑病分级较主观指标，可能会因评价者掌握的标准变化差异较大，且Child-Pugh分级存在不精确性，不同病因或同一分级的肝硬化患者，其临床病情可能有较大差异。
3.2.2 终末期肝病模型（MELD）及MELD-Na评分 MELD评分系统包括血清胆红素、肌酐(Scr)、INR及肝脏病因或血清钠5个指标（附件2）。MELD评分结合了肾功能，考虑到了肝肾综合征-急性肾损伤——与终末期肝硬化患者预后密切相关的严重并发症，能对肝硬化的严重程度做出较为准确的细分，可较准确地判定终末期肝病患者的预后。但是，由于血清Scr测定受非肝病因素的影响，可能导致MELD评分对肝脏疾病严重程度的误判。临床研究表明，低钠血症是肝硬化患者预后不良的独立危险因素，因此有专家认为MELD-Na预测终末期肝硬化的预后优于MELD。此后不断有研究对MELD进行改进，并尝试应用于预测肝硬化患者手术的预后。
3.2.3 吲哚氰绿（ICG）排泄试验 ICG排泄试验具有无创、安全、准确、灵敏、定量、可动态监测等优点。ICG消失率和ICG15min滞留率是临床常用的两个指标，且与Child-Pugh评分一致，可用于评价肝硬化患者肝脏储备功能，特别是应用于肝硬化患者术前手术风险的评估，不同病因肝硬化的病情评估可采用特定的模型。 3.3 影像学评估 3.3.1 腹部B超 是诊断肝硬化的简便方法。门静脉高压症表现为脾肿大、门静脉扩张和门腔侧支开放及腹水等。超声多普勒检查可发现门静脉血流速率降低和门静脉血流反向等改变。超声检查与操作者经验关系较大，易受操作者主观判断影响。 3.3.2 肝脏硬度测定（LSM）或瞬时弹性成像（TE） 是无创诊断肝纤维化及早期肝硬化最简便的方法。Fibroscan(FS)、Fibrotouch(FT)是临床常用肝脏LSM测定工具，病因不同的肝纤维化、肝硬化，其LSM的临界值（cut off值）也不同。可参考我国瞬时弹性成像技术诊断肝纤维化专家共识(2018年更新版)（表3）。
3.3.3 CT 可以用于肝纤维化及肝硬化的评估，但对肝纤维化诊断敏感性低，对肝硬化诊断有较高的敏感性与特异性。三维血管重建清楚显示门静脉系统血管及血栓情况，并可计算肝脏、脾脏体积。 3.3.4 MRI及磁共振弹性成像（MRE） 可用于肝纤维化及肝硬化的评估。肝硬化MRI影像学特征与CT检查所见相似。MRE是近年来发展的一种无创肝纤维化分期诊断方法，可用于腹水和肥胖患者或代谢综合征患者，可检测全部肝脏。但是，MRE成本较高，且对早期肝硬化、肝纤维化分期诊断的价值仍需要临床研究，目前尚不适作为我国慢性肝病患者肝纤维化常规监测的手段。
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