5.2 肝硬化消化道出血等并发症 食管胃静脉曲张破裂是引起肝硬化消化道出血的最常见原因，其诊断和分度详见2016年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》。本文主要讨论肝硬化门静脉高压相关的其他消化道疾病，包括门脉高压性胃病（PHG）、门脉高压性肠病(PHE)、门脉高压性胆管病(PHB)、内痔等。 PHG是由于门静脉及其属支血管压力过高造成的，根据1992年米兰会议的定义：胃镜下可见胃黏膜内和黏膜下血管扩张，呈现“蛇皮样改变”、“马赛克征”等。PHG是肝硬化消化道出血的第二大病因，仅次于食管胃静脉曲张破裂出血，多项研究显示PHG也是预测胃静脉曲张首次出血的高危因素。64％的胃窦毛细血管扩张症（GAVE）患者为肝硬化患者，GAVE患者中的平均BMI也较高，糖尿病和非酒精性脂肪性肝硬化在GAVE患者中更常见。 PHE是门静脉高压以肠道血管扩张为特征的一种病变, 分为门静脉高压性结肠病、门静脉高压性小肠病（包括十二指肠病、空肠病、回肠病）等。多数患者无明显症状，部分患者表现为消化道出血、腹胀、腹痛，多数为下消化道出血，多为黑便、便潜血阳性，个别患者可有消化道大出血。目前国际上分级标准尚不统一。内痔是肝硬化常见表现之一，常被忽略。内痔及PHE是肝硬化患者下消化道出血的重要病因。 PHB指与肝硬化门静脉高压相关的胆管树存在异常（包括十二指肠胆囊管和胆囊），临床表现为胆石症、胆管壁不规则或增厚、胆管狭窄、胆管/胆囊壁静脉曲张、慢性胆囊炎及胆管缺失等。多数患者无明显不适，少数患者可有发热、上腹疼痛、黄疸、皮肤瘙痒等症状。MRCP为首选的检查方法，ERCP可协助诊断和治疗。 5.3 自发性细菌性腹膜炎（SBP）或相关感染 SBP是在肝硬化基础上发生的腹腔感染，在没有明确腹腔内病变来源(如肠穿孔、肠脓肿)的情况下发生的腹膜炎，病原微生物侵入腹腔，是肝硬化等终末期肝病患者常见并发症（40%～70%）。其临床诊断及鉴别诊断详见《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。 除了SBP以外，肝硬化患者常见的感染有泌尿系、胆系、胃肠道、呼吸道、皮肤软组织感染及脓毒症等。临床表现多种多样，症状常不典型，甚至起病隐匿，容易漏诊。其中合并继发性腹膜炎、心内膜炎、肺炎和脓毒症的患者预后较差。感染被认为是肝硬化肝衰竭的常见促发因素。肝硬化患者肝脏微循环障碍、肝脏局部及全身炎症反应、免疫紊乱、肠道微生态失衡，这些均为感染的危险因素。反之，感染也是促使肝硬化患者发生并发症、死亡的高危因素。 5.4 肝性脑病或相关神经系统损伤 肝性脑病是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门-体分流异常所致的、以代谢紊乱为基础、轻重程度不同的神经精神异常综合征。肝性脑病的诊断及分级详见2018年《肝硬化肝性脑病诊疗指南》。肝硬化患者应筛查轻微肝性脑病（MHE）。 临床上肝性脑病应与肝性脊髓病（HM）、获得性肝脑变性等疾病鉴别。 肝性脊髓病多见于各种病因（病毒性、自身免疫性、酒精性、药物性、非酒精性脂肪性肝病、遗传代谢等）导致的肝硬化、肝癌、肝衰竭。在排除其他神经系统疾病基础上如伴有以下情况可考虑肝性脊髓病：慢性肝病基础上出现进行性双下肢无力、剪刀步态或不能行走; 神经系统检查发现痉挛性截瘫, 无明显肌萎缩及浅感觉障碍, 肌张力增高, 足底伸肌反射增强。腰椎穿刺检查脑脊液, 除外脊髓炎症性病变；磁刺激运动诱发电位检查可发现早期肝性脊髓病导致的中枢运动传导时间异常;曾有TIPS或门体分流手术史；腹部B超、CT、MRI发现侧支循环形成均有助于诊断。 获得性肝脑变性是慢性肝病引起的一类少见且大部分为不可逆神经功能损害的临床综合征，在肝硬化患者中的发病率为0.8%~2%。起病一般隐匿，多以精神异常、认知能力下降、帕金森病样症候群为主要表现，可有共济失调、意向性震颤、舞蹈症等运动障碍以及精神行为异常和智能障碍等神经心理学改变，功能性磁共振成像可鉴别。 5.5 肾功能损伤 肝硬化患者肾功能损伤包括急性肾损伤 （AKI）、肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）、肝肾综合征-非急性肾损伤（HRS- NAKI）、慢性肾病（CKD）。 最新的肝硬化肾功能损伤分类去除了单纯的1型、2型HRS，同时也取消了2周内Scr＞2.5 mg/dl作为诊断HRS的“铁证”。研究表明，采用传统HRS标准诊断时，HRS-AKI患者可能发生肾小管损伤。HRS-AKI可发生在患有潜在CKD的患者。 AKI是失代偿期肝硬化患者严重的并发症之一。住院肝硬化患者AKI发生率可高达20%~80%，且更易进展为肾衰竭，病死率高。根据2015年国际腹水俱乐部（ICA)修订AKI 诊断标准：入院 48 h内Scr 较基线升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或7 d内Scr升高较已有或推断的基线值≥50%（3个月内任何一次Scr值均可作为基线）。 1期：Scr升高绝对值≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或Scr升高至基线值的1.5~2.0倍。 2期：Scr 升高至基线值的2.0~3.0倍。 3期：Scr升高至基线值的3倍以上，或 Scr ≥ 353.6 μmol/L基础上急剧升高≥ 26.5 μmol/L（0.3 mg/dl），或开始肾脏替代治疗。 HRS-AKI的诊断标准：(1)有肝硬化、腹水；（2）符合ICA对AKI的诊断标准；（3）停用利尿剂并按1 g/kg体质量补充白蛋白扩充血容量治疗48 h无应答；（4）无休克；（5）目前或近期没有使用肾毒性药物；(6)没有肾脏结构性损伤迹象:1)无蛋白尿（＜500 mg/d）;2)无微量血尿（每高倍视野＜50个红细胞）;3)肾脏超声检查正常。 HRS一直被认为是“终末期肝病患者发生的功能性肾衰竭”。随着临床研究深入，肾脏无器质性损伤未得到肾脏活检证实。无显著蛋白尿和（或）血尿，也不能排除没有肾脏病变，特别是肾小管和肾间质病变。尿α1/β2-微球蛋白、尿钠/钾等，可早期鉴别有无器质性肾损伤。以往的1型HRS相当于HRS-AKI，2型HRS包括了HRS-NAKI和AKD。 HRS-NAKI（包括AKD和CKD）是指除了HRS-AKI以外，肝硬化伴或不伴腹水；估算肾小球滤过率（eGFR）＜60 ml·min-1·1.73 m-2，没有其他器质性病变；或3个月内Scr的最后可用值作为基线值，Scr ＜50％的百分比增加；可有胆汁性肾病，消化道出血、过度使用利尿药物或大量放腹水等引起血容量不足；急性肾小管损伤、坏死及急性间质性肾炎。与HRS-AKI相比，HRS-NAKI患者的器官功能衰竭评分更高，白蛋白和血管活性药物的疗效不如HRS-AKI。二者可能存在重叠现象。 肝硬化CKD定义为无论肾脏有无器质性损伤（蛋白尿/血尿/超声提示肾脏异常），eGFR＜60 ml·min-1·1.73 m-2持续3个月即可诊断。慢性肝病合并CKD的发生高于正常人群，且同时合并营养不良、感染等并发症的几率增加。IAC认为，HRS-NAKI诊断条件既符合CKD或AKD的标准，又符合AKI标准，即48 h内Scr较基线升高≥50％或绝对值升高≥26.5 μmol/L（0.3 mg/dl）。严重或反复发作的AKI患者发生CKD的风险较高。患有非酒精性脂肪肝、慢性乙型肝炎、丙型肝炎或其他肾小球肾炎或间质性肾病的患者，更易发生AKI或CKD。
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