6 肝硬化的治疗 肝硬化诊断明确后，应尽早开始综合治疗。重视病因治疗，必要时抗炎抗肝纤维化，积极防治并发症，随访中应动态评估病情。若药物治疗欠佳，可考虑胃镜、血液净化（人工肝）、介入治疗，符合指征者进行肝移植前准备。 6.1 病因治疗 病因治疗是肝硬化治疗的关键，只要存在可控制的病因，均应尽快开始病因治疗。 HBV、HCV所致的肝硬化抗病毒治疗可分别参考《慢性乙型肝炎防治指南（2019更新版）》和《丙型肝炎防治指南（2019更新版）》。 酒精性肝硬化治疗可参考《酒精性肝病防治指南(2018更新版)》。非酒精性脂肪性肝病的治疗可参考《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》。 自身免疫性肝病所致肝硬化可分别参考《自身免疫性肝炎诊断和治疗共识（2015）》、《原发性胆汁性肝硬化(又名原发性胆汁性胆管炎)诊断和治疗共识(2015)》和《原发性硬化性胆管炎诊断和治疗专家共识(2015)》。IgG4相关性胆管炎酌情应用免疫抑制剂、介入治疗或外科干预。 肝豆状核变性（Wilson病）肝硬化患者应避免食用富含铜的食物，如贝类、坚果、蘑菇和动物内脏。常用螯合剂为青霉胺（D-penicillamine），也可选曲恩汀（trientine）。口服锌制剂（如醋酸锌、葡萄糖酸锌）等。失代偿期肝硬化患者应尽快开始肝移植评估。 血色病肝硬化应限制饮食中铁的摄入，减少铁的吸收，能耐受者可给予治疗性静脉放血，使血清铁蛋白浓度维持在50~100 ng/ml(μg/L)。避免输注红细胞。可应用铁螯合剂（如去铁胺或地拉罗司）治疗。 药物及化学物质所致肝硬化治疗可参考2015年《药物性肝损伤诊治指南》。 血吸虫病肝硬化和华支睾吸虫病肝硬化存在活动性感染时均可首选吡喹酮治疗。 其他原因所致肝硬化者，应尽力查明原因后针对病因进行治疗。如右心功能不全或缩窄性心包炎所致的肝淤血性肝硬化，应首先解除右心负荷过重因素；布加综合征等肝流出道梗阻时应解除梗阻。 6.2 抗炎抗肝纤维化治疗 对某些疾病无法进行病因治疗，或充分病因治疗后肝脏炎症和（或）肝纤维化仍然存在或进展的患者，可考虑给予抗炎抗肝纤维化的治疗。 常用的抗炎保肝药物有甘草酸制剂、双环醇、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素类、腺苷蛋氨酸、还原型谷胱甘肽等。这些药物可通过抑制炎症反应、解毒、免疫调节、清除活性氧和自由基、调节能量代谢、改善肝细胞膜稳定性、完整性及流动性等途径，达到减轻肝组织损害，促进肝细胞修复和再生，减轻肝内胆汁淤积，改善肝功能的目的。 在抗肝纤维化治疗中，目前尚无抗纤维化西药经过临床有效验证，中医中药发挥了重要作用。中医学认为肝纤维化基本病机是本虚标实，主要治疗原则有活血化瘀法、扶正补虚法和清热（解毒）利湿法等。目前常用的抗肝纤维化药物包括安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等，在中医辨证基础上给予药物效果更佳，其方药组成均体现了扶正祛邪、标本兼治的原则。临床研究发现，在抗病毒治疗基础上加用这些药物治疗慢性乙型肝炎患者可进一步减轻肝纤维化。部分中药可增强CCl4诱导的大鼠肝纤维化组织中基质金属蛋白酶13的表达、抑制基质金属蛋白酶2和组织基质金属蛋白酶抑制剂1/2的表达；对保护性细胞因子过氧化物酶体增殖剂激活受体γ有上调作用，对核因子κB等细胞因子有下调作用；可通过抑制促纤维化细胞因子转化生长因子β1和Smads 信号通路发挥抗纤维化作用。 6.3 并发症的防治 6.3.1 腹水 可参考2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》。1级腹水和轻度2级腹水可门诊治疗，重度2级腹水或3级腹水需住院治疗。一线治疗包括：限制盐的摄入（4~6 g/d），合理应用螺内酯、呋塞米等利尿剂。二线治疗包括：合理应用缩血管活性药物和其他利尿剂，如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦；腹腔穿刺大量放腹水及补充人血白蛋白、TIPS。三线治疗包括肝移植、腹水浓缩回输、肾脏替代治疗等。 顽固性腹水推荐三联治疗：利尿药物、白蛋白和缩血管活性药物。不推荐使用多巴胺等扩血管药物。 肝硬化合并乳糜性腹水，应筛查其他导致乳糜性腹水的原因，如肿瘤、结核等并进行相应的病因治疗。需进行饮食调整，给予低盐、低脂、中链甘油三酯高蛋白饮食，减少乳糜的产生。 特利加压素及生长抑素类似物有助于降低门静脉压力，缓解乳糜性腹水。国内外均有病例报告特利加压素及生长抑素类似物在治疗肝硬化乳糜性腹水的有效性，表现为腹水减少，腹水变清亮，腹穿需求减少，生活质量改善，但目前尚缺乏大样本研究的结果。TIPS可有助于降低门静脉压力，从而缓解乳糜性腹水。如果存在胸导管引流不畅等外科干预指征，可进行外科干预。药物治疗无效且不适合手术的患者，可试行腹腔-静脉分流术（LeVeen或Denver分流器），使乳糜液返回血液循环。但分流术后可能出现脓毒症、弥漫性血管内凝血、空气栓塞等严重并发症。 肝硬化患者合并血性腹水，主要治疗为控制基础病因，可使用特利加压素及生长抑素。 肝硬化腹水合并胸水的治疗原则与肝硬化腹水类似。胸水量大或药物效果欠佳者可胸腔穿刺放液及放置引流管等。乳糜性胸水与乳糜性腹水的治疗类似。
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