【专家意见】魏来贾继东：新型冠状病毒肺炎合并肝脏损伤的预防及诊疗方案 ...

2020-3-20 10:43 /来自: 中华肝脏病杂志

五、COVID-19合并肝损伤的预防

1.积极治疗COVID-19，不建议预防性应用保肝降酶药。

2.合理治疗基础肝脏疾病。如慢性乙型肝炎患者接受长期抗病毒治疗者，不可停药；需要用激素治疗者，宜同时接受高效低耐药抗乙型肝炎药物（如恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦）抑制HBV复制从而预防HBV复制再活动或乙型肝炎发作。对有任何原因所致肝硬化特别是失代偿期肝硬化的患者，应注意其相应的基础治疗。

3.适度精简治疗药物。用药不宜种类过多、剂量过大、时间过长，以减少发生药物性肝损伤的风险。

4.监测肝脏相关生化指标。对于所有COVID-19患者，均应监测肝脏相关生化学指标，包括ALT、AST、总胆红素和直接胆红素、白蛋白、PTA或国际标准化比值（INR）等，以便及时发现可能出现的肝损伤。

六、COVID-19合并肝损伤的治疗

对于COVID-19合并肝损伤的治疗，首要的和基本的治疗是针对原发病COVID-19的治疗，根据具体病情给予合理的氧疗、抗新型冠状病毒治疗、抗细菌和真菌感染治疗及对症支持治疗等。同时，应结合肝脏及其他器官损伤分级，给予综合治疗。其中，针对肝损伤的治疗建议如下：

1.轻度肝脏生化学异常者：
目前并无证据显示使用抗炎保肝药物可以改善患者的预后。一般不需要使用抗炎保肝药物。

2.急性肝损伤者：
应尽可能分析判断其可能的原因并采取相应措施，同时密切监测ALT、AST、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、PTA(INR)，以及时识别急性肝衰竭的发生。可以酌情选用成分相对清楚、作用机制相对明确、质量控制规范可靠的具有抗炎、保肝、退黄作用的保肝类药物，但其种类不宜过多（一般不超过2种）。对于诊断为低氧性肝炎者，应加强呼吸和循环支持。对于怀疑药物性肝损伤者，应考虑停用或减量应用可疑药物，具体请参照2015年版《药物性肝损伤诊治指南》处理[20]。

3.对于急性肝衰竭患者：
加强病情监护，积极给予对症、支持治疗，推荐肠内营养，纠正低蛋白血症；病因明确者，应积极针对病因进行治疗。具体请参照我国《肝衰竭诊治指南(2018年版)》处理[19]。

七、预后

轻型和普通型COVID-19患者，与COVID-19本身或其治疗措施相关的肝脏生化学异常往往在COVID-19康复后自然恢复，与患者病死率并无明显关系。

重型和危重型COVID-19患者往往在缺氧改善后肝损伤也能得以缓解，其死亡的主要原因是呼吸功能衰竭，有些患者还可能是死于脓毒性休克和循环衰竭。

低氧性肝炎患者在呼吸和循环功能改善后，肝损伤也大多能顺利恢复。

原有基础慢性肝病患者的预后，取决于其基础肝病的严重程度和治疗效果。

八、有待解决的问题

作为一个新发传染病，COVID-19合并肝损伤的病因、病理生理机制、临床特点及转归尚未完全阐明。至少还有以下几点需要进一步研究：

1. COVID-19合并肝损伤的定义及诊断标准。

2. COVID-19合并肝损伤的病因和发病机制。

3. COVID-19合并肝损伤的临床特点及预后。

4. 通过设计良好的真实世界临床研究，探索针对COVID-19合并肝损伤的有效治疗方法。

5. 通过长期随访，阐明伴有肝脏生化学异常或急性肝损伤的COVID-19患者，特别是重型和危重型患者的长期预后。

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