魏来 贾继东：新型冠状病毒肺炎合并肝脏损伤的预防及诊疗方案 ...

1．新型冠状病毒的直接毒性作用：

目前有限的尸检和肝穿刺组织病理学检查显示，COVID-19患者肝脏体积增大；肝细胞变性、灶状坏死伴中性粒细胞浸润，肝血窦充血，汇管区可见淋巴细胞和单核细胞浸润，微血栓形成；胆囊高度充盈[4]。电子显微镜下，在肝细胞内可观察到典型的新型冠状病毒颗粒，并呈现出细胞病变效应（赵景民教授未发表资料）。有研究发现胆管上皮可表达新型冠状病毒的受体血管紧张素转换酶2(angiotensin converting enzyme2，ACE2)，因此认为胆管细胞来源的肝实质细胞代偿性增生，导致ACE2 在肝组织中的总体表达上调，可能是新型冠状病毒感染造成肝组织损伤的可能机制之一[5]。但临床资料[1，6]显示，反映胆管损伤的碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转移酶（GGT）无明显升高。目前认为，除病毒本身可能导致肝损伤外，全身炎症反应、缺血缺氧再灌注损伤和药物因素可能是主要原因[7-8]。

另外，值得注意的是，新型冠状病毒也可能侵犯其他组织和器官，如心脏、肾脏和肌肉，因而导致血清转氨酶及心肌或骨骼肌其他酶谱的升高，其中乳酸脱氢酶升高的发生率比转氨酶升高的发生率更高。

2．新型冠状病毒感染所致的应激与全身炎症反应：

部分COVID-19患者发病早期临床表现较轻，但发病1周左右突然加重[1]，甚至很快进入多器官功能衰竭状态。这可能是由于免疫细胞释放大量炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)、白介素-18(IL-18)等，导致全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)和急性呼吸窘迫综合征，诱发机体缺氧，进一步导致更多细胞损伤、坏死，如此恶性循环，不仅导致肺损伤，也可引起肝脏、心肌、肾脏等多器官损伤[7]。

3. COVID-19所致的肝脏缺血和低氧：

低氧性肝炎，又称为缺血性肝炎、休克肝，常见于严重心功能衰竭、呼吸功能衰竭、手术、外伤等各种原因引起的低血压休克或严重低氧血症患者中。病理上表现为，肝小叶中央区细胞坏死，但无明显炎性细胞浸润；其临床特征为转氨酶的快速急剧升高（可超过20×ULN），常伴有乳酸脱氢酶升高，肝脏生化异常可随循环和呼吸功能改善而改善[9]。COVID-19患者存在不同程度的低氧血症，其中40%以上需要接受氧疗[1]。因此，缺血和低氧可能是重型和危重型COVID-19患者出现肝损伤的主要机制之一。

4.原有基础肝病的激发或加重：

COVID-19患者多为成年人，因此有可能存在慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染（据报道COVID-19患者中HBsAg阳性率约为6.5%[10]）、慢性丙型肝炎病毒感染、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)等基础肝病。如果正在接受抗病毒治疗的乙型肝炎患者在患COVID-19期间停用抗HBV药物，可出现肝炎发作；未接受抗HBV治疗者接受大剂量激素治疗，有可能导致HBV被激活（或再活动）；有NAFLD的患者可能长期存在持续性或波动性肝脏生化指标异常。

5.药物性肝损伤：

COVID-19患者，特别是重型和危重型患者常接受多种药物治疗。有报道显示，超过50%的患者接受了抗生素静脉用药[1]，45%的患者接受了2种以上抗生素的联合治疗，用药持续时间3～17 d[11]。另外，患者往往还接受多种抗病毒药物、中草药汤剂及其他对症支持治疗的药物。因此，在治疗过程中出现的肝损伤也可能与所使用的药物或药物间的相互作用有关。