代谢相关脂肪性肝病患者生活方式的管理

代谢相关脂肪性肝病，又称非酒精性脂肪性肝病，是遗传易感和营养过剩个体发生的与代谢功能障碍相关的脂肪性肝病。随着肥胖和代谢综合征的流行，代谢相关脂肪性肝病已经取代病毒性肝炎成为包括我国在内的全球最常见的慢性肝病，现已累及全球25%的人口。临床上，绝大多数代谢相关脂肪性肝病患者为肝病进展缓解且容易治愈的单纯性脂肪肝，10-30%的患者为脂肪性肝炎，后者如果不及时干预可以进展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。此外，代谢相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎还与2型糖尿病、动脉硬化性心脑肾血管疾病以及肝外恶性肿瘤的高发密切相关。及时有效治疗代谢相关脂肪性肝病则可以阻止肝病进展并兼顾防治代谢和心血管危险因素及并发症，从而降低疾病负担和改善患者的生活质量。为此，需要加强代谢相关脂肪性肝病的预防和治疗。然而，国内外至今仍然缺乏治疗代谢相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎的特效药物，代谢手术作为补救措施现仅用于少数合并肥胖的患者，即使成功减肥也难以逆转进展期肝纤维化和肝硬化。

大量临床研究显示，针对肥胖和肌少症的生活方式干预措施可以安全有效防治代谢相关脂肪性肝病及其并存的代谢心血管危险因素。单纯性脂肪肝患者通过半年以上的生活方式干预就能完全逆转脂肪肝，而脂肪性肝炎患者在改变生活方式和控制代谢紊乱的基础上联用保肝抗炎药物亦能取得理想的治疗效果。为此，国内外指南一致推荐改变生活方式作为治疗代谢相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎的基石和一线措施，建议所有代谢相关脂肪性肝病患者不管是否合并超重和肥胖都需要坚持生活方式干预治疗。临床医生需与营养师、运动康复师、体重管理师等精诚合作，确保代谢相关脂肪性肝病患者能够通过饮食处方和运动处方修正不良行为，长期保持健康的生活方式，从而有效防治代谢相关脂肪性肝病及其相关疾病。

一、节制饮食、均衡营养

大量流行病学调查表明，饮食结构的西化与肥胖、糖尿病、代谢综合征及其相关代谢相关脂肪性肝病的全球化流行密切相关，而坚持富含抗氧化剂且有抗炎作用的地中海饮食则有助于防治这些慢性非传染性疾病。与健康对照群体相比，肥胖、代谢综合征、代谢相关脂肪性肝病患者全谷类食物、土豆、绿色蔬菜、新鲜水果，抗氧化维生素、钙、ω-3脂肪酸的消耗量减少，而膳食总能量、含果糖甜点和饮料、富含饱和脂肪酸和胆固醇的动物性食品的消耗量则显著增多。每周多吃一次精制谷物可使代谢综合征发病率增加2%，而每周增加1次全谷物的摄入则使代谢综合征发病率降低8%。过量摄入果糖增甜的加工食品可导致体脂含量增加，并通过肝脏脂肪酸合成酶活性增强而增加肝脏脂肪的从头合成，从而引起肥胖和代谢相关脂肪性肝病。应用单不饱和脂肪酸（包括特级初榨橄榄油）和ω-3脂肪酸（深海鱼油）替代饱和脂肪酸，可以改善胰岛素敏感性，有助于控制代谢紊乱和减轻肝脏脂肪变程度。提示当前应该及时纠正这种膳食热量过多和营养素失衡的不良饮食结构。为此，中外指南推荐代谢相关脂肪性肝病患者日常膳食遵循传统饮食模式，应用全谷类食物、蔬菜、水果、豆类、坚果和种子等纤维素含量高的未加工食品替代深加工食品、快餐、商业烘焙食品以及甜食零食等随意食物；应用白开水、茶、咖啡代替含果糖软饮料和果汁。中华民族传统膳食以粗粮蔬菜为主，动物性食物为辅，提倡清蒸、水煮、凉拌，一日三餐定时适量，重点控制晚餐热量并避免夜食行为，同样有助于防控肥胖、代谢紊乱和代谢相关脂肪性肝病。

对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的代谢相关脂肪性肝病患者来说，节制饮食减肥至关重要。最长16周的饮食干预方案治疗代谢相关脂肪性肝病的效果，结果发现短期低热量饮食可以减少超重的代谢相关脂肪性肝病患者肝脏脂肪含量，限制碳水化合物的生酮饮食和消耗不饱和脂肪酸的饮食方案同样有效。鉴于目前证据有限，至今没有特定的饮食配方可以推荐用于治疗代谢相关脂肪性肝病，某些减肥代餐甚至会加重肝脏炎症损伤。饮食处方减肥的首要原则是限制膳食热量摄入确保每日热量负平衡，至于是低脂饮食还是低碳水化合物饮食或者采取特殊饮食治疗则可以因人而异。建议代谢相关脂肪性肝病患者根据自己的爱好选择合适的低能量平衡饮食，也可采用限能量代餐或间隙性断食疗法。每天500～1000 千卡的热量赤字是代谢相关脂肪性肝病患者最常采用的饮食治疗方法，坚持半年至一年可使体质量下降 5-10%。建议成年女性每天饮食热量为1200-1500 千卡（男性为1500-1800 千卡），具体减少多少热量可根据个人的体力活动和体型等情况适当调整，但是通常不主张采取极低热卡饮食减肥。

二、避免久坐、加强运动

体力活动和体育锻炼是增强体质、避免骨骼肌萎缩、保持心肺功能和促进能量消耗的重要方法，而长期缺乏体力活动和久坐的生活方式则显著增加肌少症、胰岛素抵抗、腹型肥胖和代谢相关脂肪性肝病的发病风险。2007-2016年美国国家卫生与营养评估调查显示，坐姿时间与代谢相关脂肪性肝病发病之间呈剂量效应关系，而空余时间体力活动(每周≥150 分钟)和与交通有关的体力活动则分别使代谢相关脂肪性肝病发病风险降低40%和33%。阻抗训练和有氧运动改善脂肪肝的效果相同，无论是耗时30 分钟的中等量有氧运动还是10分钟的阻抗训练只要能够长期坚持都可以改善脂肪肝和血液生化指标。应用磁共振定量肝脏脂肪含量的研究显示，为期8周的阻抗训练或每周60分钟以上的中等量有氧运动都能显著减少肝脏脂肪含量。运动量与肝脏脂肪含量减少之间存在剂量效应关系，每周锻炼总时长超过250分钟的代谢相关脂肪性肝病患者减少肝脏脂肪含量的作用比小于150分钟的患者更明显。每周75 分钟以上的高强度运动甚至可使反映脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的无创指标改善，然而运动治疗对脂肪性肝炎和肝纤维化改善的确切疗效至今尚无证据支持。美国的两项大样本长期随访的前瞻性队列研究表明，18岁以后体重增长以及肥胖症可以显著增加肝硬化、肝癌的发病率以及肝病死亡风险，而体力活动则可降低肝病相关死亡率，每周步行180 分钟 以上就可以抵销肥胖导致的肝病死亡风险增加。另一项全球大型前瞻性队列研究显示，闲暇时间中等强度体育运动（每周150-300 分钟）与包括肝癌在内的13种癌症发病风险降低密切相关。目前认为，运动治疗对于合并肌少症特别是非肥胖的代谢相关脂肪性肝病患者的康复至关重要。

新版美国成人运动指南推荐（1）每日30分钟中等强度有氧运动，每周5天以上或者每周运动总时间≥150分钟；（2）高强度有氧运动≥3天/周，每次运动时间≥20分钟或每周运动总时间≥75分钟；（3）有条件者每周进行2-3次阻抗训练和2次以上的柔韧性训练。然而，流行病学调查发现代谢相关脂肪性肝病患者几乎对运动指南所推荐的各种类型的体力活动的顺从性都很低，当前亟需提高公众对运动治疗的参与度。建议代谢相关脂肪性肝病患者根据自己的兴趣、条件、身体状况，选择适合自己的锻炼方法，关键在于循序渐进和坚持不懈。对于大多数繁忙的上班族来说，合理选择与交通有关的体力活动很重要，并避免长时间久坐不动，争取机会利用短暂休息时间做阻抗训练 (举哑铃、俯卧撑、弹力带等)。

三、限制饮酒，慎用药物，心理平衡

尽管代谢相关脂肪性肝病患者都没有长期过量饮酒史，但是不少患者有少量饮酒习惯，偶尔可能还会过量饮酒。近来研究发现，对于存在酒精性肝损害遗传易感的代谢相关脂肪性肝病患者，少量或适量饮酒也有可能作为病因或诱因或危险因素导致肝损害，并且肥胖、代谢综合征与饮酒有协同促进脂肪性肝损害的发生和发展的作用。代谢相关脂肪性肝病患者即使是少量饮酒也有可能增加肝硬化和HCC的发病风险，偶尔一次醉酒还可作为“附加打击”导致单纯性脂肪肝进展为脂肪性肝炎或作为诱因导致脂肪性肝炎患者发生慢加急性肝功能衰竭。此外，少量和适量饮酒还可以影响脂肪性肝炎患者药物临床试验的治疗效果。为此，国际上现已更正“安全的饮酒量以及少量饮酒有益健康”的错误观念，国内外指南都建议代谢相关脂肪性肝病患者限制饮酒并避免过量饮酒。

尽管流行病学调查显示某些营养素缺乏与代谢相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎密切相关，动物实验和初步的临床研究显示额外补充omega-3脂肪酸、维生素E、维生素D、低聚果糖、菊粉、益生菌等对代谢相关脂肪性肝病可能有潜在治疗作用，但是这些保健品或药物的治疗效果并不肯定，而长期服用的安全性则令人担忧。咖啡和茶对代谢相关脂肪性肝病的保健作用亦需随机对照临床试验证实，有活动性胃病、心律失常、经常失眠的患者需要避免浓茶和咖啡。其实，生活规律、避免熬夜、心态平衡就会有助于代谢相关脂肪性肝病的康复。

作者：上海交通大学医学院附属新华医院消化内科 范建高

代谢相关脂肪性肝病，又称非酒精性脂肪性肝病，是遗传易感和营养过剩个体发生的与代谢功能障碍相关的脂肪性肝病。随着肥胖和代谢综合征的流行，代谢相关脂肪性肝病已经取代病毒性肝炎成为包括我国在内的全球最常见的慢性肝病，现已累及全球25%的人口。临床上，绝大多数代谢相关脂肪性肝病患者为肝病进展缓解且容易治愈的单纯性脂肪肝，10-30%的患者为脂肪性肝炎，后者如果不及时干预可以进展至肝硬化、肝癌和肝功能衰竭。此外，代谢相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎还与2型糖尿病、动脉硬化性心脑肾血管疾病以及肝外恶性肿瘤的高发密切相关。及时有效治疗代谢相关脂肪性肝病则可以阻止肝病进展并兼顾防治代谢和心血管危险因素及并发症，从而降低疾病负担和改善患者的生活质量。为此，需要加强代谢相关脂肪性肝病的预防和治疗。然而，国内外至今仍然缺乏治疗代谢相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎的特效药物，代谢手术作为补救措施现仅用于少数合并肥胖的患者，即使成功减肥也难以逆转进展期肝纤维化和肝硬化。

大量临床研究显示，针对肥胖和肌少症的生活方式干预措施可以安全有效防治代谢相关脂肪性肝病及其并存的代谢心血管危险因素。单纯性脂肪肝患者通过半年以上的生活方式干预就能完全逆转脂肪肝，而脂肪性肝炎患者在改变生活方式和控制代谢紊乱的基础上联用保肝抗炎药物亦能取得理想的治疗效果。为此，国内外指南一致推荐改变生活方式作为治疗代谢相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎的基石和一线措施，建议所有代谢相关脂肪性肝病患者不管是否合并超重和肥胖都需要坚持生活方式干预治疗。临床医生需与营养师、运动康复师、体重管理师等精诚合作，确保代谢相关脂肪性肝病患者能够通过饮食处方和运动处方修正不良行为，长期保持健康的生活方式，从而有效防治代谢相关脂肪性肝病及其相关疾病。

一、节制饮食、均衡营养

大量流行病学调查表明，饮食结构的西化与肥胖、糖尿病、代谢综合征及其相关代谢相关脂肪性肝病的全球化流行密切相关，而坚持富含抗氧化剂且有抗炎作用的地中海饮食则有助于防治这些慢性非传染性疾病。与健康对照群体相比，肥胖、代谢综合征、代谢相关脂肪性肝病患者全谷类食物、土豆、绿色蔬菜、新鲜水果，抗氧化维生素、钙、ω-3脂肪酸的消耗量减少，而膳食总能量、含果糖甜点和饮料、富含饱和脂肪酸和胆固醇的动物性食品的消耗量则显著增多。每周多吃一次精制谷物可使代谢综合征发病率增加2%，而每周增加1次全谷物的摄入则使代谢综合征发病率降低8%。过量摄入果糖增甜的加工食品可导致体脂含量增加，并通过肝脏脂肪酸合成酶活性增强而增加肝脏脂肪的从头合成，从而引起肥胖和代谢相关脂肪性肝病。应用单不饱和脂肪酸（包括特级初榨橄榄油）和ω-3脂肪酸（深海鱼油）替代饱和脂肪酸，可以改善胰岛素敏感性，有助于控制代谢紊乱和减轻肝脏脂肪变程度。提示当前应该及时纠正这种膳食热量过多和营养素失衡的不良饮食结构。为此，中外指南推荐代谢相关脂肪性肝病患者日常膳食遵循传统饮食模式，应用全谷类食物、蔬菜、水果、豆类、坚果和种子等纤维素含量高的未加工食品替代深加工食品、快餐、商业烘焙食品以及甜食零食等随意食物；应用白开水、茶、咖啡代替含果糖软饮料和果汁。中华民族传统膳食以粗粮蔬菜为主，动物性食物为辅，提倡清蒸、水煮、凉拌，一日三餐定时适量，重点控制晚餐热量并避免夜食行为，同样有助于防控肥胖、代谢紊乱和代谢相关脂肪性肝病。

对于超重、肥胖，以及近期体重增加和“隐性肥胖”的代谢相关脂肪性肝病患者来说，节制饮食减肥至关重要。最长16周的饮食干预方案治疗代谢相关脂肪性肝病的效果，结果发现短期低热量饮食可以减少超重的代谢相关脂肪性肝病患者肝脏脂肪含量，限制碳水化合物的生酮饮食和消耗不饱和脂肪酸的饮食方案同样有效。鉴于目前证据有限，至今没有特定的饮食配方可以推荐用于治疗代谢相关脂肪性肝病，某些减肥代餐甚至会加重肝脏炎症损伤。饮食处方减肥的首要原则是限制膳食热量摄入确保每日热量负平衡，至于是低脂饮食还是低碳水化合物饮食或者采取特殊饮食治疗则可以因人而异。建议代谢相关脂肪性肝病患者根据自己的爱好选择合适的低能量平衡饮食，也可采用限能量代餐或间隙性断食疗法。每天500～1000 千卡的热量赤字是代谢相关脂肪性肝病患者最常采用的饮食治疗方法，坚持半年至一年可使体质量下降 5-10%。建议成年女性每天饮食热量为1200-1500 千卡（男性为1500-1800 千卡），具体减少多少热量可根据个人的体力活动和体型等情况适当调整，但是通常不主张采取极低热卡饮食减肥。

二、避免久坐、加强运动

体力活动和体育锻炼是增强体质、避免骨骼肌萎缩、保持心肺功能和促进能量消耗的重要方法，而长期缺乏体力活动和久坐的生活方式则显著增加肌少症、胰岛素抵抗、腹型肥胖和代谢相关脂肪性肝病的发病风险。2007-2016年美国国家卫生与营养评估调查显示，坐姿时间与代谢相关脂肪性肝病发病之间呈剂量效应关系，而空余时间体力活动(每周≥150 分钟)和与交通有关的体力活动则分别使代谢相关脂肪性肝病发病风险降低40%和33%。阻抗训练和有氧运动改善脂肪肝的效果相同，无论是耗时30 分钟的中等量有氧运动还是10分钟的阻抗训练只要能够长期坚持都可以改善脂肪肝和血液生化指标。应用磁共振定量肝脏脂肪含量的研究显示，为期8周的阻抗训练或每周60分钟以上的中等量有氧运动都能显著减少肝脏脂肪含量。运动量与肝脏脂肪含量减少之间存在剂量效应关系，每周锻炼总时长超过250分钟的代谢相关脂肪性肝病患者减少肝脏脂肪含量的作用比小于150分钟的患者更明显。每周75 分钟以上的高强度运动甚至可使反映脂肪性肝炎和进展期肝纤维化的无创指标改善，然而运动治疗对脂肪性肝炎和肝纤维化改善的确切疗效至今尚无证据支持。美国的两项大样本长期随访的前瞻性队列研究表明，18岁以后体重增长以及肥胖症可以显著增加肝硬化、肝癌的发病率以及肝病死亡风险，而体力活动则可降低肝病相关死亡率，每周步行180 分钟 以上就可以抵销肥胖导致的肝病死亡风险增加。另一项全球大型前瞻性队列研究显示，闲暇时间中等强度体育运动（每周150-300 分钟）与包括肝癌在内的13种癌症发病风险降低密切相关。目前认为，运动治疗对于合并肌少症特别是非肥胖的代谢相关脂肪性肝病患者的康复至关重要。

新版美国成人运动指南推荐（1）每日30分钟中等强度有氧运动，每周5天以上或者每周运动总时间≥150分钟；（2）高强度有氧运动≥3天/周，每次运动时间≥20分钟或每周运动总时间≥75分钟；（3）有条件者每周进行2-3次阻抗训练和2次以上的柔韧性训练。然而，流行病学调查发现代谢相关脂肪性肝病患者几乎对运动指南所推荐的各种类型的体力活动的顺从性都很低，当前亟需提高公众对运动治疗的参与度。建议代谢相关脂肪性肝病患者根据自己的兴趣、条件、身体状况，选择适合自己的锻炼方法，关键在于循序渐进和坚持不懈。对于大多数繁忙的上班族来说，合理选择与交通有关的体力活动很重要，并避免长时间久坐不动，争取机会利用短暂休息时间做阻抗训练 (举哑铃、俯卧撑、弹力带等)。

三、限制饮酒，慎用药物，心理平衡

尽管代谢相关脂肪性肝病患者都没有长期过量饮酒史，但是不少患者有少量饮酒习惯，偶尔可能还会过量饮酒。近来研究发现，对于存在酒精性肝损害遗传易感的代谢相关脂肪性肝病患者，少量或适量饮酒也有可能作为病因或诱因或危险因素导致肝损害，并且肥胖、代谢综合征与饮酒有协同促进脂肪性肝损害的发生和发展的作用。代谢相关脂肪性肝病患者即使是少量饮酒也有可能增加肝硬化和HCC的发病风险，偶尔一次醉酒还可作为“附加打击”导致单纯性脂肪肝进展为脂肪性肝炎或作为诱因导致脂肪性肝炎患者发生慢加急性肝功能衰竭。此外，少量和适量饮酒还可以影响脂肪性肝炎患者药物临床试验的治疗效果。为此，国际上现已更正“安全的饮酒量以及少量饮酒有益健康”的错误观念，国内外指南都建议代谢相关脂肪性肝病患者限制饮酒并避免过量饮酒。

尽管流行病学调查显示某些营养素缺乏与代谢相关脂肪性肝病和脂肪性肝炎密切相关，动物实验和初步的临床研究显示额外补充omega-3脂肪酸、维生素E、维生素D、低聚果糖、菊粉、益生菌等对代谢相关脂肪性肝病可能有潜在治疗作用，但是这些保健品或药物的治疗效果并不肯定，而长期服用的安全性则令人担忧。咖啡和茶对代谢相关脂肪性肝病的保健作用亦需随机对照临床试验证实，有活动性胃病、心律失常、经常失眠的患者需要避免浓茶和咖啡。其实，生活规律、避免熬夜、心态平衡就会有助于代谢相关脂肪性肝病的康复。