请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版

搜索

庄辉院士:《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》解读 ... ... ... ... ... ... . ...

2022-11-29 17:43 /来自: 肝胆相照平台

对慢性乙型肝炎(CHB)患者进行抗病毒治疗可以有效抑制乙型肝炎病毒(HBV)复制,减轻肝脏炎症坏死、有效阻断和逆转肝纤维化甚至早期肝硬化,从而减少肝硬化相关并发症、降低肝细胞癌(HCC)和肝病相关死亡。

 

在“慢性乙型肝炎扩大抗病毒治疗适应证” 专题研讨会暨《中华肝脏病杂志》2022年11期重点号组稿会中,来自北京大学医学部的庄辉院士解读了《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》,肝胆相照平台将精华整理成文,以飨读者。

 

国际上对于扩大CHB治疗的认识

 

在2022年11月美国乙型肝炎基金会召开的扩大CHB治疗报告会上,提出了2022年治疗CHB患者的标准为:1)HBV DNA阳性(有HCC、肝硬化、肝移植甚至死亡的风险);2)有传播风险;3)产生歧视;4)影响生活质量;5)导致HBV母婴传播。即“全治策略”(“Treat All”)。






提出治疗所有HBV DNA阳性患者的依据

1)尽管有30年研究,但全球每年仍有80万例CHB相关肝病死亡,即每分钟死亡2例;


2)消除乙型肝炎目标并不比10年前更接近;


3)近10年来CHB诊治无明显改变,说明现有的CHB指南/指导的标准复杂是治疗和消除乙肝的障碍;


4)CHB患者报告的预后及其对生活质量的影响与HBV DNA水平有关;


5)乙型肝炎歧视;


6)发生HCC风险是从HBV DNA整合开始,ALT升高可增加HCC风险,早治疗可减少整合和降低整合子的活性;


7)HBV是血液传播的病毒,病毒水平低,传染性低,没有病毒就没有传染性;


8)1/3 ALT低水平但HBV复制高的免疫耐受期患者有显著的肝纤维化;


9)1/4的CHB患者存在代谢相关脂肪性肝病(MAFLD,会明显增加HCC的风险;


10)1/6的HBV患者因嗜酒有发生酒精性肝病风险,酒精性肝病可增加HCC和肝硬化风险;


11)年轻时,即在发展为免疫耐受或免疫耗竭前,对抗病毒治疗的应答最好;


12)治疗所有HBV DNA阳性的患者符合成本效益,并可节约成本。

 





免疫耐受期和不确定期患者也应该进行治疗,理由如下

1)通过早期治疗可以减少HBV整合,降低HCC风险;


2)通过抑制HBV DNA不仅可以降低HCC的风险,还可以降低潜在的肝损伤;


3)“免疫耐受”患者以后将发展为免疫活动期肝病,其风险最高,为什么不通过治疗缩短病程,该治疗安全且无耐药;


4)减少水平和垂直传播;


5)简化治疗策略可达到消除乙型肝炎目标:全检全治;


6)减少歧视;


7)提高生活质量。

 

《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》解读


推荐意见1:对一般人群,特别是HBV高危人群,如人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、孕妇、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物和抗丙型肝炎病毒(HCV)药物治疗者等应进行HBsAg筛查,做到应筛尽筛。

 

推荐意见2:对HBsAg阳性者,包括正在接受抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者,应采用高灵敏实时定量PCR检测HBV DNA(检测下限为10~20 IU/ml)。

 

推荐意见3:对于血清HBV DNA阳性,ALT持续高于治疗阈值(男性30 U/L、女性19 U/L),1年内连续随访3次以上,每次至少间隔3个月,且排除其他原因所致者,建议抗病毒治疗。




1955年国际上制定了丙氨酸转氨酶(ALT)的正常上限值(ULN)为40 U/L。其局限性体现在以下几个方面:


1)ALT正常值所参考的 “健康人群” 主要是医学生、供血员等,其所谓的 “健康”只是无已知疾病,并非是真正健康人群,一些影响ALT的因素未被纳入;


2)肝脏健康状态未经肝活检证实,且当时部分肝病的诊断概念尚未建立:尚未发现HBV、HCV等 ,也无非酒精性脂肪性肝病的概念;


3)参考人群中很可能有肝炎病毒感染者、非酒精性脂肪性肝病患者等ALT升高的人群;


4)后来研究表明,多种因素可以影响ALT水平,而这些因素在当时并未纳入考量:如BMI、年龄、性别、酒精摄入、体重指数、空腹血糖、重体力劳动、饮食和生活习惯、营养、身体代谢情况、用药情况、脂类或碳水化合物代谢异常,以及患者是否接受血液透析等。


因此,此正常值上限可能被高估。

 

我国ALT参考区间(正常值范围)如下:


1)1990年,卫生部临床检验中心组织编写了《全国临床检验操作规程》;


2)1997年《全国临床检验操作规程》第2版:成人5~40 U/L;


3)2006年《全国临床检验操作规程》第3版,2015年第4版,建议ALT正常值范围为男性5~40 U/L、女性5~35 U/L;


4)2010年初,开展多中心研究,制定ALT参考区间为男性9~50 U/L、女性7~40 U/L;


5)2020年10月《全国临床检验操作规程》第5版:男性9~50 U/L、女性7~40 U/L。


虽然2010年的参考区间是经过多中心研究制定,但是仍有很多影响ALT水平的因素考虑不全且未作肝活检或无创检查(图1)。


 

图1  影响ALT水平的因素

(图片引自幻灯)

 

123下一页
返回顶部