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庄辉院士:《扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗的专家意见》解读 ... ... ... ... ... ... . ...

2022-11-29 17:43 /来自: 肝胆相照平台


推荐意见4:对于血清HBV DNA阳性者,无论ALT水平高低,只要符合下列情况之一,建议抗病毒治疗:(1)有乙型肝炎肝硬化或HCC家族史;(2)年龄>30岁;(3)无创指标或肝组织学检查,提示肝脏存在明显炎症(G≥2)或纤维化(F≥2)。


我国2019年版慢性乙型肝炎防治指南指出:“血清HBV DNA阳性、ALT正常,有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁者,建议抗病毒治疗”。但近期较多研究和已发布的国外指南均指出,有HBV相关肝硬化或HCC家族史或年龄> 30岁,分别是疾病进展的两个独立危险因素,符合其中之一者即可作为启动抗病毒治疗的适应证,而不需两者兼备(图7)。EASL指南中也提出,慢性HBV感染的患者只要有HCC或肝硬化家族史,即使没有典型的治疗指征也可以治疗。


图7  各国《乙肝指南》对ALT正常慢性HBV感染者治疗

是否需兼备年龄和家族史的建议(图片引自幻灯)

 

中国台湾一项研究显示[7]:30岁以上CHB患者发生HCC风险明显升高。我国广西报告[8]:30岁以上CHB患者发生HCC风险升高。韩国报告[9]:30岁以上CHB患者HCC、死亡或肝移植发生率升高。中国台湾和大陆及美国均报告,30岁以上人群HCC、肝硬化、病毒性肝炎和慢性肝病死亡率明显升高(图8)。


图8  30岁以上人群肝硬化和HCC死亡升高

(图片引自幻灯)    


推荐意见5:对于随访1年以上,HBV DNA和ALT模式难以确定且未经治疗的“不确定期”慢性乙型肝炎患者,建议抗病毒治疗。


慢性HBV感染的自然史一般分为免疫耐受期(HBeAg阳性慢性HBV感染)、免疫清除期(HBeAg阳性慢性乙型肝炎)、免疫控制期(HBeAg阴性慢性HBV感染)和再活动期(HBeAg阴性慢性乙型肝炎)4期。部分患者无法明确归于上述4期,故被称为“不确定期”慢性HBV感染者。EASL指南、美国ACGH流程均明确提出“不确定期”概念。中国大陆和台湾及美国报告:不确定患者占27.8%~50.9%。我国南京对4759例慢性HBV感染者(2016.1~2020.8)按“AASLD 2018年乙肝指导”分期,不确定期患者占27.8%;我国对791例随访6个月检测ALT 2次以上并经肝活检的HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染者的病期分布显示,不确定期患者占37.4%。美国报告不确定期患者占50.9%。“不确定期”的CHB疾病进展的风险仍然较高。因此对于这类人群,也应该进行抗病毒治疗。

 

推荐意见6:对于抗病毒治疗1年以上但仍存在低病毒血症的慢性乙型肝炎患者,建议换用或加用强效低耐药核苷类似物(恩替卡韦、替诺福韦酯或丙酚替诺福韦)治疗,或者联合聚乙二醇化干扰素治疗。


    

总  结


随着更多临床研究证据积累,特别是新的HBV治愈药物和治疗方法出现,对于CHB抗病毒治疗的推荐意见还会不断更新。扩大对CHB患者的诊治,将有助于减少HBV相关的肝病和死亡,并最终实现于2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害的目标。


专家简介


庄辉 院士


北京大学医学部基础医学院病原生物学系教授、博士生导师

曾任世界卫生组织病毒性肝炎咨询委员会委员、世界卫生组织西太区免疫控制乙型肝炎专家委员会委员、世界卫生组织西太区消灭脊髓灰质炎证实委员会委员

现任亚太区消灭病毒性肝炎联盟委员、中华医学会肝病学分会名誉主任委员

获国家科技进步二等奖3项

获美国专利1项、中国专利2项、新药证书3项

获卫生部、教育部和北京市科技进步奖多项

发表论文700余篇,参编英文专著5册、中文专著30册,译著1册




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1. Prat D, et al. Ann Inter Med, 2002,137(1):1-10.

2. Lee JK, et al. Hepatology, 2010, 51(5):1577-1583.

3. Duan M, et al. Hepatol Int, 2021, 15(2): 318-327.

4. Kim HC, et al. BMJ, 2004, 328 8(7446):983. 

5. Yuen MF, et al. Gut, 2005, 54(11):1610-1614.

6. Wong RJ, et al. Clin Infect Dis, 2022 May 20:ciac495.doi:10.1093/cid/ciac385.

7. Beasley RP. Cancer, 1988, 61(10): 1942-1956.

8. Fang ZL, et al. Am J Gastroenterol, 2008, 103(9): 2254-2262.

9. Choi GH, et al. Aliment Pharmacol Ther, 2019, 50(2):215-226.

文章转载自《肝胆相照平台》整理

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