请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版

搜索

党双锁教授:肝脏再认识与保肝

2024-9-3 16:28

       肝脏位于人体右腹部膈肌正下方,是人体重要的代谢解毒器官。肝脏大致呈三角形,由两个叶组成:一个较大的右叶和一个较小的左叶。肝叶被镰状韧带分开,镰状韧带是一种组织带,可使肝固定在横膈膜上。与大多数器官不同,肝脏有两套血供系统:门静脉和肝动脉。肝脏被归类为腺体器官,有许多功能,并且还有更多的功能还在探索阶段。
       近日,西安交通大学附属第二医院党双锁教授分享“肝脏再认识与保肝”精彩报告。肝胆相照平台特将精华部分整理成文,以飨读者。

01 肝脏概述

       肝脏是人体内最大的器官,执行多种非常重要的生理功能。它位于上腹部,就在右膈肌的下方。肝脏可分为两个主要部分:较大的右叶和较小的左叶。 每叶又可分成称为肝小叶的几个部分,人体内的所有血液每两分钟流经这些肝小叶一次。当血液通过时,其成分会发生许多重要的变化。肝胆系统整体结构如图1所示。
       成人肝脏约占体重的2%,肝脏总细胞数可达25亿个,肝小叶数50万~100万个。正常肝细胞的寿命约为150天(5个月),而肝细胞分裂周期仅为30个小时,肝星形细胞分裂周期约36个小时,因此肝脏具备强大的再生能力,小鼠肝脏切除2/3后仅需约1周体积即可恢复正常。此外肝脏有很强的代偿能力,因此肝损伤早期患者往往不会出现明显临床症状。肝脏是人体内最大的实质性脏器和消化腺,执行多种重要生理功能。

图1. 肝胆系统结构

       在生理功能上,肝脏作为“生化工厂”承担着糖、脂质、蛋白质、维生素、激素等一系列物质的代谢功能,白蛋白、球蛋白、胆固醇、大多数凝血因子等物质的合成功能,以及解毒功能、免疫防御功能以及生成并分泌胆汁、调节人体血流量等其他多种功能(见图2)。肝脏既是代谢中枢,又是转化工厂,还是清洁工,日常的任务繁重、工作全面、在人体内责任重大。

图2.肝脏的生理功能

02 评价肝脏功能的常用指标及其意义

1. ALT的分布情况为肝>肾>心>肌肉。1) 反映肝细胞功能的最敏感指标也是最常用指标,但非最特异指标;2) 疗效观察指标;3) 胆酶分离现象,提示肝细胞大量坏死。
2. AST的分布情况为心>肝>肌肉>肾。1) 酒精性肝病时AST>ALT;2) AST升高,提示线粒体损伤;3) ALT/AST下降程度代表肝细胞坏死程度,表明病情持久且较严重。
3. 血清胆红素也是反映肝细胞损伤的另一指标,总胆红素(TBIL)水平高低与黄疸及肝炎严重程度有关,此外应注意区分直接胆红素与间接胆红素升高的差异。
4. 谷氨酰氨基转移酶(GGT)升高可提示肝内外胆管阻塞。
5. 血清碱性磷酸酶(ALP)升高或与肝内外胆汁排泄受阻有关。
6. 成人肝脏合成白蛋白的量为10-16g/d,白蛋白的半衰期21d,前白蛋白的半衰期为1.9d,补充1g白蛋白可扩容20ml,白蛋白<20可发生自发性血栓。
7. 凝血酶原活动度(PTA)正常值80%-100%,反映肝损伤(重型肝炎:PTA<40%)严重程度及预后。
8. 胆碱酯酶(CHE)活性愈低,病情愈重。
9. 血氨反映了肝的解毒能力。
10. 甲胎蛋白在重型肝炎时升高与预后更好有关,但AFP>500 μg/L即应警惕肝癌风险。
11. 血糖:血糖降低提示重型肝炎倾向。
12. 胆固醇在肝内合成,血浆胆固醇愈低,预后愈凶险。基线胆固醇≤1.0 mmol/L的患者预后极差,梗阻性黄疸时胆固醇升高。

03 多种因素可引起肝脏损伤

       如图3所示,多种因素均可能引起肝脏损伤,如感染(HBV/HCV等嗜肝病毒、细菌、寄生虫、非嗜肝病毒)、有毒物质(药物、酒精、毒素)、代谢(糖尿病、营养不均衡、先天性代谢疾病)及其他因素(精神压力、心理因素、不良生活方式等)。

图3. 导致肝脏损伤的各种因素

       肝脏炎症存在是持续的病理损伤基础。各种致病因素可能经由影响机体免疫应答,使肝脏炎症持续存在,导致组织学损伤不断进行并加重,从坏死性炎症进展至肝纤维化、肝硬化,增加肝脏疾病进展至肝衰竭、肝癌甚至死亡的风险。抗病毒治疗的肝脏组织损伤改善率不理想(图4),也说明仅消除致病因素,有时并不足以控制炎症和促进肝脏损伤修复。肝脏炎症还是NAFLD向肝癌过渡的重要连接。

图4. 短期抗病毒治疗与肝脏组织损伤改善率的关系

       肝组织的炎症损伤修复需要时间。肝脏炎症的存在是组织学预后的最重要的单一指标。肝纤维化的发生至少在损伤持续数月或数年后,炎症和损伤的严重程度通常与纤维化进展的速度有关。转氨酶水平持续升高的患者多经肝活检证实存在炎症。但是,有些ALT和AST保持正常的慢性肝病也被活检证实有炎症存在。

04 保肝治疗

       我国部分肝脏疾病诊疗指南已经建议长期保肝护肝治疗,如中华医学会2018年版《非酒精性脂肪性肝病防治指南》建议合并药物性肝损害、自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他肝病的患者建议根据肝脏损害类型、程度及药物效能和价格选择1种保肝药物,疗程需要1年以上。2024年版《代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南》中建议根据根据肝脏损害类型、程度及药物效能和价格在综合治疗基础上选择1种肝损伤治疗药物长期治疗。此外抗炎保肝治疗还需注意下列多个要点,以尽量避免肝硬化等不良结局的出现(图5)。

图5. 我国相关指南对抗炎治疗的推荐

05 总结

➢ 肝脏是人体内最大的实质性脏器,承担代谢、合成、解毒、免疫等功能,需要精心呵护;
➢ 肝脏具有强大的代偿能力,但也可以因各种因素而损伤例如感染(病毒、细菌等),药物、酒精,糖代谢异常,精神因素等;
➢ 肝损伤的治疗以去除病因为根本,肝脏的保护修复也很重要;
➢ 保肝治疗不仅肝脏酶恢复正常,组织学修复更加重要,因此需要较长时间的规范用药。

专家简介

党双锁教授

• 医学博士、二级教授、研究员、主任医师、博士生导师
• 西安交通大学病原与感染病学教研室主任
• 西安交通大学第二附属医院感染.肝病科主任
• 中国医师协会整合感染与防控专业委员会副主任委员
• 中华医学会感染病分会常委
• 中华医学会肝病学分会重肝学组及遗传代谢性肝病协作组委员
• 中华预防医学会感染性疾病防控专业委员会常委
• 中国医药教育协会肝病专业委员会副主任委员
• 住院医师规范化培训教材内科学《感染科分册》副主编
• 系《世界华人消化杂志》共同主编、《中国肝病杂志》副主编
• 《中华实验与临床感染病杂志》、《肝脏》、《临床肝胆病杂志》、《实用肝脏病杂志》等中文期刊编委;
• 《World Journal of Hepatology 》执行副主编,《World Journal of Gastrointestinal Oncology 》、《Infection International》等刊编委。主持国家自然科学基金3项, 承担和参与国家、卫生部及省级科学研究基金21项。发表学术论文200篇,其中SCI收录论文100余篇。主编专著6部。陕西省科学技术一等奖1项,二等奖2项,三等奖1项。

返回顶部