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侯凤琴教授: 从西医角度分析中药导致的肝损害研究现状

2018-6-19 11:25


  编者按:中草药的人体毒性问题近年来越发受到关注,在日前召开的第十一届北京感染病和肝病论坛上,北京大学第一医院感染疾病科侯凤琴副教授就从西医角度出发,分析了中药导致肝损伤的现状。中药导致肝损伤的发病率有多高?哪些中药容易导致肝毒性?机制是什么?当前的诊断和治疗策略是什么?这诸多问题,都将在下文一一解答。


  近年来,随着民众对健康意识的增强和对生活质量的追求,西药、传统中草药以及各类保健品的应用日益广泛,尤其“中草药无毒副作用”的传统理念在广大民众中根深蒂固,从调理到治疗,中草药的应用范围更为宽泛和普及,但也更加“随意”。人们从传统中草药获得治疗或保健益处的同时,却有少部分人受到了药物伤害,得不偿失。随着药物性肝损害(drug-induced liver injury,DILI)报道的逐渐增多以及从临床到国家药监局对该不良反应的高度重视,部分中草药对肝脏的毒副作用也逐渐凸显出来。各种医学杂志及媒体日益增多的中草药肝损害的病例报道,彻底颠覆了广大民众心中“传统中药无毒无害”的理念,也使中草药导致的肝损伤(herb-induced liver injury HILI)成为了临床研究热点话题之一。本文从西医角度粗浅地分析一下HILI的研究现状。
 
一、流行病学
  关于HILI的发生率,目前还没有确切的数字。最新美国药物性肝损伤网(Drug-Induced Liver Injury Network,DILIN)发现,约10%的DILI可能是中草药所致。而在个别报道中,中药引起的DILI最多可占到73%。不同地区报道也有差异。总体国外报道HILI的发生率占DILI的0.5%~24.2%。
 
  我国一项回顾性调查显示,HILI约占DILI的21%。平均约20%。笔者医院分析300例DILI患者,其中121例患者为服用中草药所致,占40.3%。所涉药物包括:40例患者服用的是皮肤病用药,如治疗湿疹、银屑病、白癜风、脱发等,占服用中药人数的33.1%;17例患者服用的是骨科疾病用药,如治疗骨质增生、跌打损伤等,占服用中药人数的14%,说明皮肤病及骨科疾病应用中药导致的肝损害相对比例更高。
 
二、中药引起肝损害的原因 
  有学者对中药引起的肝损害原因进行了系统归纳总结如下。
 
  1. 药物本身因素 
 
  ①药效和药害双重性:部分中药既可治肝,也可伤肝,如大黄、柴胡;
 
  ②对药物毒性认识不足:传统认为无毒,现发现肝毒性,如黄药子、天花粉、番泻叶、何首乌等;
 
  ③同名异物或异名同物,误认误用,如防己有广防己、粉防己,前者有肝、肾毒性;
 
  ④产地、种植、采收季节、加工炮制、运输贮存等影响药物毒性;
 
  ⑤剂型、剂量、用药时间过长、配伍和使用方法等与肝损害有关;
 
  ⑥不按辨证论治或违反禁忌原则。 
 
  2. 患者因素 
 
  ①缺乏中药可有肝毒性的认识,服用剂量过大,用药时间过长;
 
  ②年龄、健康状况、药物代谢及免疫的个体差异。 
 
三、HILI发病机制
  中药种类繁多,肝损害机制各异,确切机制多不明确,但多通过以下几种机制引起肝损害。
 
  ①钙平衡破坏:细胞膜、溶酶体膜、线粒体膜电位异常,启动线粒体依赖的肝细胞凋亡,例如,吡咯里西啶类生物碱(土三七、千里光等);
 
  ②氧化与抗氧化失衡:如柴胡、艾叶、黄药子等;
 
  ③细胞色素P450酶功能障碍:如雷公藤;
 
  ④免疫介导:如何首乌;
 
  ⑤基因的多态性。
 
四、HILI和DILI临床表现的区别
  一项大样本的回顾性研究分析比较了中药和西药引起肝损害的特点,其中中药引起者536例,西药引起者870例。分析发现中药引起的肝损害女性更多见,占71%,而西药引起的DILI病例中女性占51%。服中药同时饮酒的(12%)比服西药(21%)的少见;中药引起的肝损害主要为肝细胞损伤(88.5%),损伤胆管引起瘀胆的相对少见。相比之下,西药引起的肝细胞损伤(62.2%)略少,瘀胆病例略多。
 
五、诊断  
  HILI的诊断同DILI的诊断,为除外性诊断,需排除其他所有引起肝损害的病因。RUCAM评分对于中草药有一定局限性,高评分不一定总能代表高可能性,不能仅凭该评分标准诊断HILI。
 
六、治疗及预后
  HILI治疗同西药引起的肝损害,需要停用损肝药物,同时适当应用抗炎保肝药。HILI同西药引起的DILI一样,也可转为慢性,甚至发展为肝硬化,但确切的发生率尚缺乏,有待进一步研究。


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