编者按:2019年底,《丙型肝炎防治指南(2019版)》(以下简称《指南》)正式发布[1],索磷布韦/维帕他韦(丙通沙®)、来迪派韦/索磷布韦(夏帆宁®)等肝炎治疗药物纳入最新版医保药品目录[2],无疑是中国丙肝患者和医生所期盼的好消息。在第20个“全国爱肝日”到来之际,《国际肝病》采访了河北医科大学第三医院南月敏教授,为我们解读了新版指南和医保目录之下,如何考虑DAA方案的优化选择。 《国际肝病》:对于慢性HCV感染者的治疗,《指南》中优先推荐泛基因型DAA方案,这主要是基于泛基因型DAA方案的哪些临床优势? 南月敏教授:随着慢性HCV感染者的抗病毒治疗已经进入直接抗病毒药物(Direct antiviral agent,DAA)的泛基因型时代。在新近公布的《指南》中明确指出,优先推荐无干扰素的泛基因型方案[1],我想这主要基于泛基因型DAA的以下几方面优点。 疗效肯定:泛基因型DAA药物对慢性HCV感染者的治疗作用比较强,一般情况下对任何基因型患者都适用,在已知主要基因型和主要基因亚型的HCV感染者中都能达到90%以上的持续病毒学应答(SVR)率。尤其是丙通沙®,除了GT3型这一难治基因型之外,国内外临床试验已证实该方案治疗下患者的SVR12达到了94%~100%[3,4];即便是经PRS或DAA治疗的患者,或失代偿肝硬化情况下联合利巴韦林(RBV)治疗的患者,丙通沙®的疗效也是非常值得肯定的[3]。 方案简单:《指南》中指出,当基因型检测不可及并且当地HCV基因3b流行率低于5%,选择泛基因型药物治疗时可不检测基因型[1]。另外,除了失代偿期肝硬化等少数特殊人群需要联合RBV,各类泛基因型DAA的方案相对统一、比较简单。虽然也有一些泛基因型DAA方案的片剂负担大,需随餐口服,并需根据基因型、肝硬化状态等调整疗程。丙通沙®给药更简单,仅每日1片,不需随餐服用;疗程也更为统一,无论有无肝硬化或是否联合RBV,疗程均为12周[5]。 安全可控:无论是目前的临床应用,还是既往的国内外临床试验均已经证实,泛基因型DAA方案的不良反应是安全可控的,并且药物相互作用少,只有少数患者出现乏力、外周血细胞或者血小板的变化,因不良事件而永久停止治疗的患者比例非常低[5]。当然,部分含蛋白酶抑制剂(PI)的泛基因型DAA方案选择或是应用,需要考虑肝功能代偿状态以及监测胆红素等生化指标[1]。 由此可见,泛基因型DAA方案的应用可以减少治疗前的检测和治疗中的监测,也更加适合于基层医院HCV感染者的治疗和管理。 《国际肝病》:在新版《指南》推荐的泛基因型DAA方案中,应该如何从肝脏安全性角度优化治疗方案的选择? 南月敏教授:在《指南》推荐的各类泛基因型DAA方案中选择时,主要考虑的安全性因素是肝功能代偿状态,比如格卡瑞韦/哌仑他韦等含PI的泛基因型DAA方案需考虑肝硬化状态而调整疗程,并且禁用于肝功能失代偿或既往曾有肝功能失代偿史的患者;而丙通沙®等不含PI的DAA方案则无需因肝硬化状态调整疗[1]。 这主要是因为含PI方案不适用于胆红素异常及失代偿期肝硬化等严重肝损伤患者。2019年8月,美国FDA的安全性警告中指出,含有蛋白酶抑制剂的DAA方案可能会在中重度肝功能损伤患者中、有风险因素或失代偿史的轻度肝功能损伤患者中导致严重的肝损伤[6];另外,已经有一些药品上市后安全性监测数据报道显示,此类含PI的DAA方案存在一定的ALT升高、胆红素升高、黄疸和其他肝脏不良事件,需要引起临床注意[7,8]。 此次新版《指南》中也明确提到,此类方案(格卡瑞韦/哌仑他韦、艾尔巴韦/格拉瑞韦、利托那韦/帕立瑞韦/奥比他韦联合达塞布韦、索磷布韦/维帕他韦/伏西瑞韦,阿舒瑞韦联合达拉他韦等)禁用于失代偿期肝硬化或失代偿病史患者[1]。对于接受某些含PI方案治疗的代偿期肝硬化患者,需要进行包括直接胆红素在内的肝功能监测,否则也不能推荐此类方案。反之,丙通沙®等是以索磷布韦为基础的药物方案,药物不良反应较少见,而且与其他药物相互作用比较少,所以这类药物安全性相对可能更好[5]。 《丙型肝炎防治指南(2019版)》推荐的主要泛基因型DAA方案 《国际肝病》:近期公布的新版医保目录中,索磷布韦/维帕他韦(丙通沙®)、来迪派韦/索磷布韦(夏帆宁®)等肝炎治疗药物入围其中,这将为我国消除丙肝带来怎样的积极影响? 南月敏教授:我们欣喜地看到,索磷布韦/维帕他韦(丙通沙®)、来迪派韦/索磷布韦(夏帆宁®)等DAA药物被纳入了最新版的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》乙类范围[1]。新版目录中的丙肝治疗用药平均降幅达85%以上,泛基因DAA药物丙通沙®的每月治疗费用可从23000元左右下降至4300元左右,并且还可以医保报销,从而大大减轻了患者的经济负担。 这是一个非常好的契机,药物降价并且纳入医保目录,将使更多的HCV感染者及时接受规范的药物治疗,从而获得临床治愈的机会。在减少HCV感染者进展为失代偿肝硬化、肝癌带来健康威胁的同时,国家也可以更多地投入到HCV感染的预防和筛查中,使丙肝防治的关口前移,早日实现消除丙肝的目标。
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