庄辉院士：《慢性乙型肝炎防治指南(2022年版)》修订要点商榷 ... ... ...

      在中华医学会第二十一次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2023年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会上，北京大学医学部庄辉院士分享了《慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）修订要点商榷》。肝胆相照平台特将该报告的精华部分整理成文，以飨读者。

      “慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）”的推荐意见8提出：在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查或就医时，应进行HBsAg筛查。对一般人群均应进HBsAg筛查 ，特别是人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染者、男男性行为者、静脉药瘾者、HBV感染者的性伴侣和家庭接触者、接受免疫抑制剂或抗肿瘤药物 、抗丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）药物治疗者等，以及孕妇和育龄期、备孕期女性。

      该指南建议的筛查人群范围与2023年美国疾病预防控制中心提出的筛查范围基本一致。但是美国的建议中提出的筛查项目为HBsAg、抗-HBs、抗-HBc3项。

      如果3项均为阴性，则应接种乙肝疫苗；如果HBsAg阳性，则应进一步判断是否需要抗病毒治疗，要求筛查与筛查后诊治密切结合。另外，美国的建议中还提出：“愿意进行筛查的人也可以进行筛查”，因为有些人可能自己认为有高危因素，要求筛查，对这类人群应按其意愿进行筛查。

      乙肝筛查与筛查后诊疗结合可产生更高的成本效益^[1]。但是我国目前乙肝筛查的现状是乙肝筛查与筛查后诊治没有很好结合，如2016年筛查1847万人孕妇， 2016年筛查5080万例接受外科手术患者， 2017年2.4亿例次住院患者， 2017年筛查59.6万例血透析患者， 2015年56.7万例冠心病介入治疗患者，接受健康体检4.19亿人， 2017年筛查2459万名献血员。每年合计筛查约7.6亿人次。

      每年筛查人数不少，但没有与筛查后诊治结合，例如孕妇筛查出HBsAg阳性后，没有对孕妇进行CHB治疗和管理，只是对HBsAg阳性母亲的新生儿接种乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白，HBsAg阴性母亲的新生儿只接种乙肝疫苗。献血员筛查也是如此，每年有2000多万人次筛查，但是筛查后，对HBsAg阳性献血员，只是其血液不再使用，但对HBsAg阳性献血员没有进行管理。

      2022年4月，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）发布成人乙肝疫苗接种推荐意见^[2]，提出对成人进行乙肝疫苗接种。建议对19-59岁的所有人群需要接种乙肝疫苗；60岁以上有高危因素的人群也需要进行疫苗接种；60岁以上没有高危因素的也可接种乙肝疫苗。

      越南于2023年^[3]也建议，扩大易感成人乙肝疫苗免疫，消除乙肝。目前我国成人乙肝的急性发病率相对较高^[4]（图1）。2020年全国乙肝血清流行病学调查显示，成人对HBV易感率高^[5]（图2）。但我国2022版指南中未提及成人乙肝疫苗接种，需作相应修订。

图1. 不同年龄人群的乙肝的急性发病率

图2. 不同年龄人群HBV 易感率

      2022版指南的推荐意见9指出：对HBsAg阳性者，包括正在接受抗病毒治疗的CHB患者，应尽可能采用高灵敏且检测线性范围大的HBV DNA检测方法(定量下限为10-20 IU/ml)。推荐意见10提出：对于血清HBV DNA 阳性，ALT持续异常(>ULN)，且排除其他原因所致者，建议抗病毒治疗。

      HBV DNA定量检测试剂有检测下限(LLOD)和定量下限 (LLOQ)之分，所谓检测下限(LLOD)是指可检测到最低的扩增信号，但无法定量；定量下限(LLOQ)是指检测到最低的可定量下限 （图3）。该指南的推荐意见中，HBV DNA阳性是指检测下限 (LLOD) 还是定量下限(LLOQ)?

      目前专家中有3种意见：

      一是以检测下限(LLOD)为标准，只要能检测到扩增信号即为HBV DNA阳性；

      二是以定量下限(LLOQ)为标准，认为只有检测到HBV DNA定量值，方可定为阳性；

      三是两者均可，不必区分。

      2010. 8-2019.12浙江省血液中心对116.0355万名献血员进行HBsAg和HBV DNA检测，结果3042例HBsAg阴性，但HBV DNA初筛有信号，经复测、随访检测和确证试验，仅905例(29.7%)为阳性，说明初筛有信号者极大部分为假阳性(70.3%)^[6]，因此，临床上HBV DNA阳性应以定量下限(LLOQ)而不是以检测下限(LLOD)为标准。

      CHB诊治的下列问题与以定量下限(LLOQ)还是以检测下限(LLOD)为标准有关：

      1）启动治疗的HBV DNA值是≥LLOD还是≥LLOQ ? 

      2）自然史分期判断HBV DNA阳性是≥LLOD还是LLOQ ?

      3）功能性(临床)治愈和部分治愈的HBV DNA值是

      4）完全病毒学应答和维持病毒学应答的HBV DNA值是

      5）低病毒血症的HBV DNA下限是LLOD还是LLOQ？

      6）很低病毒血症的HBV DNA下限是LLOD还是LLOQ? 对以上问题均应有明确标准。