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窦晓光教授:ALT正常的HBV感染者治疗还是不治疗,如何应对? ... ...

2017-10-27 09:24


  在中华医学会第十八次全国病毒性肝炎及肝病学术年会暨中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会上,中国医科大学盛京医院窦晓光教授就“ALT正常的HBV感染者如何应对”做了精彩报告。会后,《国际肝病》特邀窦教授采访,向他请教ALT正常的HBV感染者的应对策略。
 


  《国际肝病》:ALT的水平高低与慢性乙肝患者抗病毒治疗的疗效之间有什么联系?
  窦晓光教授:乙肝抗病毒治疗是有指征的,第一个指征是病毒载量,第二个就是ALT,我国指南、欧美指南等各大指南都指出,一般情况下ALT大于正常上限的两倍才开始抗病毒治疗。
  这样规定的原因是:①ALT是肝脏炎症最主要、直接、经济、敏感的指标。很多人虽然感染了HBV,但是没有发生肝炎,可以不治疗;②目前所有的抗病毒药物,包括干扰素和核苷(酸)类似物在内,其临床研究显示,ALT大于正常上限两倍的患者的治疗效果更好。除了HBV DNA、HBeAg和HBsAg外,ALT与疾病发病、抗病毒治疗指征以及临床疗效也有密切的联系。
 
  《国际肝病》:ALT与肝脏的炎症并不是平行关系,对于ALT正常的HBV感染者,除了肝活检以外,有没有能够将患者进行分层的标志物,以方便快速地预测治疗疗效、精准把握治疗时机?
  窦晓光教授:ALT是一个血清学指标。尽管一般认为代表性达到80%的指标已经可以算得上是一个好指标,但ALT的水平与肝脏炎症的程度毕竟不是完全一致,所以在临床上我们确实看到很多患者(特别是年龄大的患者)尽管ALT正常,但肝组织的炎症和纤维化都在进展。
  现在评价纤维化的无创指标已经发展得比较成熟。除了肝活检外,我们还可以检测肝脏弹性硬度和一些血清学指标。但在炎症方面,现在还没有一个完全公认的指标,不过由于免疫清除的结局一定是病毒得到控制,所以病毒和它表达的抗原可以在一定程度上提供参考。首先,如果肝组织有炎症,就是免疫系统在清除病毒,病毒水平就会处于相对低水平或波动。其次,HBeAg,虽然现在不能直接定量,但仍然可以观察其水平,如果其水平下降或者转阴,也是免疫清除病毒的指标。
  当然我们现在也在探讨很多新的指标,例如MCP-1、核心抗体定量及其他一些因子等,我相信未来一定会有新的其他可评价肝脏炎症的血清学指标来弥补ALT的缺陷和不足。
 
  《国际肝病》:对于ALT正常的HBV感染者的处理,E抗原阳性患者和E抗原阴性患者有什么区别和共同点?
  窦晓光教授:HBeAg阳性和HBeAg阴性慢乙肝不论在疾病的进展,对药物的反应,还是停药后复发等多个方面都有诸多不同,所以一定要加以区别。由于我国的慢性乙型肝炎患者主要是在幼年期感染,他们在疾病最初都是HBeAg阳性的,当病毒发生变异特别是前C区或C区启动子发生变异以后,HBeAg就可能表现为低水平或者阴性,这个时候机体就会免疫清除病毒。
  例如,一个HBeAg阴性的患者,如果患者年龄超过40岁,即便ALT正常,抗病毒治疗也是没有错的。此时如果做肝活检或用无创的方法来评价肝脏炎症和纤维化,那么超过80%的患者存在炎症或纤维化。
  相反对于一个HBeAg阳性、相对年轻、高载量载量,HBeAg水平和HBsAg定量的水平都非常高,那么绝大多数情况下这类患者的肝组织没有炎症,或者说处于免疫耐受,ALT正常的时候治疗效果不好。即使选择了强效的抗病毒药物,如恩替卡韦和替诺福韦,效果也欠佳。所以在临床上对于HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者一定要区别对待。
 
  《国际肝病》:临床面对这些病人时,有哪些注意事项?
  窦晓光教授:临床对每一个慢性HBV感染的患者,都希望能帮助他们实现治愈。如果面对一个ALT正常的患者,我们能做什么呢? 
  第一,监测。当前的抗病毒治疗需要我们选择治疗时机,即所谓的治疗指证,但是现在没有指征、不治疗,不等于放任患者,我们需要对患者进行监测。而且随着患者年龄越来越大,随访监测的频度也要越来越大。EASL指南过去建议半年到一年监测一次,现在缩短为到3~6个月一次。所以监测是至关重要的,一旦患者病情出现变化,我们要随时启动抗病毒治疗。
  第二,具体情况具体对待。对于一些ALT正常的患者,例如高病毒载量的孕妇,或是HBeAg阳性、年龄超过30岁的患者,肝硬化患者等,都需要启动抗病毒治疗。另外,当患者有肝癌家族史、合并其他感染、合并其他肝脏疾病(如酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病等)、存在其他肝外表现等情况时,可能也需要给予抗病毒治疗。总之,临床医生要针对每一个具体的患者进行治疗,要遵循指南同时也要个体化。


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