全文首发 | 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）

     抗HBV治疗可降低CHB相关并发症的发生率，降低HBV相关HCC的发生率，提高患者生存率，是慢性HBV感染者最重要的治疗措施。此外，还有抗炎、抗氧化、保肝、抗纤维化、调节免疫等治疗。

     1.抗炎、抗氧化、保肝治疗：HBV感染后导致肝细胞炎症坏死是疾病进展的重要病理生理过程。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂和双环醇等具有抗炎、抗氧化和保护肝细胞等作用，有望减轻肝脏炎症损伤。对肝组织炎症明显或ALT水平明显升高的患者，可以酌情使用，但不宜多种联合。

     2.抗纤维化治疗：多个抗纤维化中药方剂如安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、扶正化瘀片，在动物实验和临床研究中均显示一定的抗纤维化作用［154-157］，对明显纤维化或肝硬化患者可以酌情选用。

（一）慢性HBV携带状态和非活动性HBsAg携带状态患者的管理

     建议每6～12个月进行血常规、生物化学、病毒学和LSM等检查，必要时进行肝活组织检查。每6个月检测甲胎蛋白及腹部超声筛查HCC。若符合抗病毒治疗指征，及时启动治疗。

（二）抗病毒治疗过程中的监测

     抗病毒治疗过程中的定期监测是为了监测抗病毒治疗的疗效、用药依从性、耐药情况和不良反应，以及 HCC发生。

     1.治疗前相关指标基线检测：（1）生物化学指标：ALT、AST、胆红素、白蛋白等；（2）病毒学和血清学标志物：HBV DNA 定量、HBsAg、HBeAg、抗-HBe；（3）根据病情需要，检测血常规、血肌酐水平、血磷水平、肾小管功能指标等；（4）肝脏无创纤维化检测，如 LSM；（5）当 ETV和 TDF用于肌酐清除率<50 ml/min患者时均需调整剂量；TAF用于肌酐清除率<15 ml/min且未接受透析的患者时尚无推荐剂量；其余情况均无需调整剂量。

     2.密切关注患者治疗依从性问题：包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。

     3.NAs 类药物：血常规检查、肝脏生物化学指标、HBV DNA定量和乙型肝炎血清病毒学标志物、LSM等，每3～6个月检测1次；腹部超声检查和甲胎蛋白检测等，无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次，必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。应用可能影响肾功能或骨代谢的药物者，每6～12个月检测1次血磷水平、肾功能指标，有条件者可监测肾小管早期损伤指标。

     4.应用Peg-IFN-α的患者：治疗第一个月血常规检查每1～2周1次，稳定后血常规、肝脏生物化学指标检查每个月 1 次；甲状腺功能指标和血糖、HBV DNA、HBsAg、HBeAg和抗-HBe检测每3个月1次；LSM每6个月1次；腹部超声检查和甲胎蛋白检测等，无肝硬化者每6个月1次，肝硬化者每3个月1次，必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。

     5.少见或罕见不良反应的预防和处理：NAs总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中仍有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全（尤其是服用TDF、ADV）、低磷性骨病（尤其是服用TDF、ADV）、肌炎/横纹肌溶解、乳酸酸中毒等（尤其是服用ETV）。用药前应仔细询问相关病史，以降低风险。对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶水平明显升高，并伴相应临床表现的患者，应密切观察。一旦确诊为上述不良反应者，及时停药并换用其他药物，同时积极给予相应治疗。

     6.如果在治疗过程中出现HBV DNA定量较治疗中最低值升高>1 log₁₀ IU/ml，复查确认并排除依从性问题后，需及时给予挽救治疗，并进行耐药检测。

（三）抗病毒治疗结束后的随访

     治疗结束后对停药患者进行密切随访的目的：评估抗病毒治疗的长期疗效，监测疾病进展以及HCC的发生。因此，不论患者在抗病毒治疗过程中是否获得应答，在停药后前3个月内应每月检测1次肝脏生物化学指标、乙型肝炎血清病毒学标志物和 HBV DNA 定量；之后每 3 个月检测1次，1年后每6个月检测1次。无肝硬化的患者需每6个月行1次腹部超声检查和甲胎蛋白检测等；肝硬化患者需每3个月检测1次，必要时做增强CT或增强MRI以早期发现HCC。

（四）HCC的筛查与监测

     慢性HBV感染是我国HCC的最主要病因，定期筛查和监测有助于提高HCC早诊率，降低病死率［158］ 。为准确识别HCC高风险患者，现有多个HCC风险评估模型发表。其中我国学者研发的 aMAP 评分（age-Male-ALBI-Platelets score），可便捷、准确地将慢性HBV感染者分为HCC 低、中、高风险组，HCC 年发生率分别为 0～0.2%、0.4%～1.0% 和 1.6%～4.0% ［159］ 。所有慢性 HBV 感染者（不论是否正在接受治疗）均应每6个月通过甲胎蛋白和腹部超声检查以进行HCC筛查；对于高风险人群，建议应至少每3～6个月筛查1次，必要时行增强CT或增强MRI。