全文首发 | 慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）

     影像学检查的主要目的是监测慢性HBV感染的临床疾病进展，包括了解有无肝硬化及门静脉高压征象，发现占位性病变并鉴别其性质，通过动态监测及时发现和诊断 HCC［88-89］。

     1.腹部超声检查：腹部超声检查的特点是无创、价廉、实时显像，便于反复进行，为最常用的肝脏影像学检查方法。可以观察肝脏和脾脏的大小、外形、实质回声，并能测定门静脉、脾静脉和肝静脉内径及血流情况，以及有无腹水及其严重程度，从而判断有无肝硬化及门静脉高压；能有效发现肝内占位性病变，对于监测和发现早期 HCC至关重要。超声造影能更好地鉴别占位病变的性质。其局限性是图像质量和检查结果易受设备性能、患者胃肠道内气体和操作者技术水平等因素影响。

     2.电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）：CT主要用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，发现占位性病变并鉴别其性质；动态增强多期CT扫描对HCC的诊断具有较高的灵敏度和特异度。

     3.磁共振成像（magnetic resonance image，MRI）：MRI无放射性辐射，组织分辨率高，多方位、多序列成像，是非常有效的肝脏影像学检查。一般认为，动态增强多期MRI扫描及肝脏细胞特异性增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位性病变的能力优于增强CT。

     慢性HBV感染者肝组织检查的主要目的是评价肝脏炎症坏死及纤维化程度，明确有无肝硬化并排除其他肝脏疾病，从而为确定诊断、判断预后、启动治疗和监测疗效提供客观依据。CHB的主要病理学特点是肝脏汇管区及其周围不同程度的炎症坏死和纤维化。

     汇管区浸润的炎症细胞以淋巴细胞为主，也可有少数浆细胞和巨噬细胞等；炎症细胞聚集常引起界板破坏而形成界面炎（旧称碎屑样坏死）。小叶内有肝细胞变性、坏死（点灶状、桥接、融合性坏死）和凋亡，可见磨玻璃样肝细胞及凋亡小体，且随炎症病变活动而愈加显著。

     慢性肝脏炎症坏死可引起弥漫性细胞外基质的过度沉积即纤维化，表现为不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成，Masson染色及网状纤维染色有助于判断肝纤维化程度及肝小叶结构紊乱。在肝纤维化的基础上，出现肝细胞结节性再生（假小叶结构），伴不同程度血管改建，即肝硬化形成。免疫组织化学染色可检测肝组织内 HBsAg 和HBcAg的表达；核酸原位杂交法或PCR法可检测组织内HBV DNA或cccDNA。

     对于慢性HBV感染者的肝组织炎症坏死分级和纤维化分期，国际上常采用基于Knodell、Scheuer评分系统基础上细化的Metavir或Ishak评分系统［90-93］，见附录表2和附录表3。其中≥F2为显著（significant）肝纤维化，≥F3为进展期（advanced）肝纤维化；我国沿用的评分系统为慢性肝炎分级（G 0～4）、分期（S 0～4）系统［94］。Laennec肝硬化分期根据再生结节大小和纤维间隔宽度及疏密情况，将肝硬化（Metavir F4）细分为4A、4B和4C三期［95］。

     用计算机图像分析可以测定肝组织胶原染色切片的胶原面积比（collagen proportional area，CPA）。基于双光子二次谐波技术的纤维化定量技术（qFibrosis）可以在未经染色的肝组织切片中对胶原面积及其形态特征进行自动化定量分析［96］。我国学者提出的肝纤维化 P-I-R 分类，将Ishak F3期以上肝纤维化分为进展为主型（P）、中间型（I）和逆转为主型（R），有助于判断肝纤维化的组织学变化趋势［97］。