指南与共识丨经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（2022年版） ... ... ...

2023-3-1 20:00

一、TIPS适应证

1.急性食管胃静脉曲张出血（acute esophagogastric variceal bleeding，AVB）

推荐意见1：经药物和内镜不能控制的食管胃静脉曲张活动性出血、再出血者，均应尽早行挽救性TIPS。（B1）

推荐意见2：食管胃静脉曲张（食管静脉曲张（esophageal varices，EV）、胃食管静脉曲张1型（gastroesophageal varices type 1，GOV1）和2型（gastroesophageal varices type 2，GOV2）急性出血患者，初次内镜治疗止血后，具有以下任一高危因素的患者，均应在72 h内（最好24 h内）行早期TIPS：（1）Child-Pugh C级（10～13分）或终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分≥19分；（2）Child-Pugh B级>7分且内镜下有活动性出血；（3）肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient， HVPG）≥20 mmHg （图2）。（A1）

推荐意见3：符合早期TIPS标准的患者，因出血导致的慢加急性肝功能衰竭、入院时发生的肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）和高胆红素血症不作为TIPS的禁忌证。（B1）

推荐意见4：对于 Child-Pugh 评分≥14分的肝硬化患者，或者MELD评分>30分且乳酸>12 mmol/L的急性静脉曲张出血患者，行TIPS治疗无临床获益；但如短期内有肝移植计划者也可根据个体情况考虑TIPS治疗。（C1）

食管胃静脉曲张破裂出血是肝硬化门静脉高压的严重并发症，AVB的6周病死率为15%～20%，6周内的再出血率为30%～40%。其基础治疗措施包括液体复苏、血管活性药物（特利加压素或生长抑素及类似物）、及早内镜下治疗（建议12 h内），以及必要的预防性抗生素应用。经过上述治疗后，仍有约20%的患者反复出血，其病死率高达30%～50%。对经药物及内镜治疗不能控制的活动性出血或治疗后5 d内的再出血，无论三腔二囊管或覆膜支架压迫止血成功与否，均推荐及时行挽救性TIPS^[7]，内镜治疗失败的患者TIPS治疗止血成功率可高达90%^[8]。最近欧洲的3项队列研究^[9-11]表明，标准治疗失败后接受挽救性TIPS的患者预后较差，特别是Child-Pugh评分14～15分，或MELD评分≥30分伴有乳酸≥12 mmol/L 的患者，6周病死率高达90%～100%。但如果这些患者在接受挽救性TIPS控制出血后短期内接受肝移植治疗，则预后可显著改善^[12]。一项英国的研究^[13]则显示，标准治疗失败的患者具有较高的发生慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）的风险，且在标准治疗失败的患者中，ACLF患者的病死率显著高于无ACLF的患者；挽救性TIPS治疗可以降低ACLF患者42 d时的病死率，但不能改善无ACLF患者的生存率。

早在2004年，Monescillo等采用HVPG≥20 mmHg定义高危出血患者，研究显示对HVPG≥20 mmHg的急性静脉曲张出血患者，出血后24 h内行TIPS，较标准治疗提高了生存率^[14]。2010年，García-Pagán等的一项早期TIPS的随机对照试验（randomized controlled trial， RCT）研究显示，对肝功能Child-Pugh C级或Child-Pugh B级伴有内镜下活动性出血的患者，在出血后72h内行覆膜支架TIPS，不仅能降低再出血率，还能提高患者的生存率，并且未显著增加HE的风险^[15]。国内一项多中心观察性研究显示，在MELD评分≥19分或Child-Pugh C级的患者中，早期TIPS提高了6周及1年的生存率，但是在MELD评分≤11分或Child-Pugh A级的患者中，早期TIPS没有提高生存率。一项近期的Meta分析证实了早期TIPS的疗效，对出现急性静脉曲张出血的肝硬化患者、Child-Pugh C 级<14分或 Child-Pugh B 级中8～9分伴有活动性出血的患者，早期TIPS能显著提高出血控制率、降低再出血和改善生存率，而 Child-Pugh 评分为7分的亚组患者没有生存获益^[16]。

欧洲多中心大样本真实世界的研究发现，ACLF可增加 AVB 患者的再出血率和病死率，而早期 TIPS 可提高AVB合并ACLF患者的42 d及1年生存率^[17]。鉴于早期TIPS的主要目的是减少早期再出血和改善患者生存，故推荐早期 TIPS 在 AVB 发生72h 内（最好24h 内）尽早施行（图2）。

2．预防食管胃静脉曲张再出血

推荐意见5：TIPS是预防食管胃静脉曲张再出血的二线方案，非选择性β受体阻滞剂（non-selective beta-blockers，NSBB）联合内镜治疗失败后应推荐TIPS治疗（图2）。（A1）

推荐意见6：TIPS可在下列情况时作为预防再出血的优先方案：（1）伴有复发性腹水（A1）；（2）不能采用 NSBB联合内镜治疗进行出血二级预防的患者，可使用NSBB或内镜中的一种方法治疗，若仍有再出血应推荐TIPS （A1）；（3）HVPG≥20 mmHg （B1）；（4）门静脉主干血栓超过管腔面积50%且影响了门静脉血流动力学所致门静脉高压出血（B1）；（5）合并粗大胃肾分流的GOV2和IGV1型静脉曲张，具有较低的出血门静脉压力梯度（portal pressure gradient， PPG）阈值，推荐TIPS联合栓塞或球囊导管辅助下逆行性静脉闭塞术（balloon-occluded retrograde

transvenous obliteration，BRTO）用于该类 GV 治疗（图2）。（B1）

急性食管胃静脉曲张出血稳定后，如果不采取预防措施，1年再出血率高达60%，病死率约33%^[18-19]，因此从急性静脉曲张出血恢复的患者均应进行预防再出血的治疗。一项纳入12个RCT的Meta分析显示，与药物联合内镜的标准治疗组相比，TIPS组降低了再出血率，但增加了HE发生率，且两种治疗在生存获益无明显差异^[20]。因此，在预防食管胃静脉曲张再出血时，目前TIPS仍作为药物联合内镜治疗失败后的备选方案^[21-22]。

以下情况，TIPS在降低再出血和改善生存方面显示一定优势，可考虑优先推荐，但仍需高质量研究证实：（1）TIPS可改善肝硬化复发性腹水患者的生存^[23]：伴有复发性腹水和食管胃静脉曲张出血史的患者应优先考虑TIPS预防再出血；（2）服用NSBB进行一级预防后仍然发生出血的患者：NSBB是药物联合内镜预防肝硬化静脉曲张再出血的基础^[7] ，NSBB 应答的患者（HVPG 降至12 mmHg以下，或HVPG从基线下降至少20％）其再出血率低于其他治疗方案^[24-25]；对不能采用NSBB联合内镜治疗进行出血二级预防的患者，可使用NSBB或内镜中的一种方法治疗，若仍有再出血应推荐TIPS；（3）HVPG在肝硬化门静脉高压的危险分层、疗效评估中具有重要意义^[26-28] ，HVPG≥20 mmHg的肝硬化患者用TIPS作为二级预防，其1年未出血率明显高于 NSBB 联合内镜治疗组（85% 对比54%）^[29] ；（4）门静脉主干血栓超过管腔面积50%的肝硬化患者，TIPS与药物联合内镜相比，可降低再出血率，且不增加HE的发生率^[30]；（5）GOV2和IGV1型胃底静脉曲张出血发生率低于食管静脉曲张出血，但胃底静脉曲张出血更严重，治疗失败率和病死率更高^[18，31]。当胃静脉曲张出血行内镜止血失败或发生早期再出血时，应紧急实施挽救性TIPS或BRTO治疗。美国肝病学会和英国胃肠病学会的TIPS指南推荐对于伴有粗大分流道或多支胃静脉曲张的患者，TIPS 可作为预防再出血的一线治疗^[32-33]；由于GOV2 和 IGV1 型胃静脉曲张的血流动力学特征与GOV1型胃静脉曲张有差异^[34]，应在TIPS同时联合栓塞曲张静脉或自发性分流道^[35]；对于存在较大自发性胃－肾分流道的患者，或有 TIPS 禁忌证的患者（如高龄、顽固性HE、肝功能较差等），可以考虑行BRTO^[35]。

3.门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy， PHG）

推荐意见7：TIPS可用于经NSBB、内镜和/或补铁治疗后仍需输血的门静脉高压性胃病出血的治疗。（C1）

TIPS用于治疗门静脉高压性胃病的证据仅限于病例报告^[36-38]。日本学者对12例伴有门静脉高压并发症的患者进行 TIPS 治疗，10 例患者中 9 例 TIPS 术后 PHG 得到改善^[38]。一项包含16例肝硬化门静脉高压性胃病合并静脉曲张出血、顽固性腹水患者的RCT研究发现TIPS能通过改善胃黏膜的血流灌注从而改善肝硬化患者PHG^[37]。因此，英国TIPS指南推荐NSBB和/或补铁治疗反应不佳的门静脉高压性胃病患者可采用TIPS治疗^[33]（图2）。

4.预防异位静脉曲张再出血

推荐意见8：对内镜治疗无效或部位不可及的异位静脉曲张出血推荐TIPS治疗，并联合曲张静脉栓塞。（C1）

异位静脉曲张是指发生在除食管、胃以外的消化道静脉曲张，如十二指肠、结直肠、小肠、胆道、阴道、膀胱等^[39-40] 。异位静脉曲张出血只占静脉曲张出血的2%~5%。与EV相比，其出血风险增加4倍，病死率高达40%^38]。对于内镜治疗无效或部位不可及患者，TIPS可有效防止异位静脉曲张再出血（图 2），尽管 TIPS 后 PPG 降低至12 mmHg以下，但异位静脉曲张仍会再出血^[41]。因此，异位静脉曲张出血TIPS治疗应联合栓塞曲张静脉^[33，42]。

5.肝硬化腹水

推荐意见9：TIPS治疗腹水的“最佳窗口期”是肝硬化复发性腹水，即1年内至少需要3次大量抽放腹腔积液（large volume paracentesis，LVP），无论是否合并静脉曲张或静脉曲张出血史，肝硬化复发性腹水患者均应推荐TIPS治疗（图3）。（A1）

推荐意见10：TIPS 可作为治疗肝硬化顽固性腹水时LVP联合白蛋白输注的替代治疗。高频次的LVP会明显影响患者的生活质量，因此，应及早行TIPS治疗，以改善临床预后（图3）。（A2）

推荐意见11：肝硬化顽固性腹水患者若Child-Pugh评分＜11分、总胆红素＜50µmol/L和肌酐＜168µmol/L，应优先推荐TIPS治疗。（A1）

推荐意见12：目前，对于腹水患者，早期TIPS治疗的临床获益尚不明确。因此，其“早期TIPS”的概念也还有待进一步验证和界定（图3）。（C1）

难治性或复发性腹水是肝硬化的严重并发症，平均1年生存率为50%。门静脉高压是腹水的主要决定因素，通过TIPS降低门静脉压力已被证明可缓解腹水^[43]。LVP联合白蛋白输注是在使用大剂量利尿剂和限盐的情况下仍无法控制的复发性或顽固性腹水的重要治疗方法^[44]。来自欧洲一项RCT研究表明TIPS组1年无肝移植生存率显著高于LVP+白蛋白组（93%和53%），且LVP+白蛋白治疗组门静脉高压相关性出血率和腹壁疝发生率明显高于TIPS组，而两组HE发生率无明显差异^[23]。这些数据支持TIPS作为肝硬化复发性腹水患者的一线治疗方案。

对于肝硬化顽固性腹水，LVP+白蛋白输注仍作为目前临床应用的一线选择，然而高频率的LVP和肌酐水平升高与TIPS术后疗效不佳显著相关^[45]。因此，在患者需多次或频繁LVP而影响其生活质量之前，及早进行TIPS治疗可能会改善临床预后并提高临床疗效。对于具有良好肝肾功能的顽固性腹水患者（Child-Pugh评分＜11分，总胆红素＜50µmol/L，肌酐＜168µmol/L），无论是对于腹水的控制还是患者生存，TIPS均优于LVP联合白蛋白输注^[46]。肝硬化腹水TIPS治疗的“最佳窗口期”是复发性腹水，有较长腹水病史的患者生存率降低。初步数据显示，腹水患者在“早期阶段”也可通过TIPS获益^[8]。

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