一、TIPS适应证 推荐意见1:经药物和内镜不能控制的食管胃静脉曲张活动性出血、再出血者,均应尽早行挽救性TIPS。(B1) 推荐意见2:食管胃静脉曲张(食管静脉曲张(esophageal varices,EV)、胃食管静脉曲张1型(gastroesophageal varices type 1,GOV1)和2型(gastroesophageal varices type 2,GOV2)急性出血患者,初次内镜治疗止血后,具有以下任一高危因素的患者,均应在72 h内(最好24 h内)行早期TIPS:(1)Child-Pugh C级(10~13分)或终末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)评分≥19分;(2)Child-Pugh B级>7分且内镜下有活动性出血;(3)肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient, HVPG)≥20 mmHg (图2)。(A1) 推荐意见3:符合早期TIPS标准的患者,因出血导致的慢加急性肝功能衰竭、入院时发生的肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE)和高胆红素血症不作为TIPS的禁忌证。(B1) 推荐意见4:对于 Child-Pugh 评分≥14分的肝硬化患者,或者MELD评分>30分且乳酸>12 mmol/L的急性静脉曲张出血患者,行TIPS治疗无临床获益;但如短期内有肝移植计划者也可根据个体情况考虑TIPS治疗。(C1) 推荐意见5:TIPS是预防食管胃静脉曲张再出血的二线方案,非选择性β受体阻滞剂(non-selective beta-blockers,NSBB)联合内镜治疗失败后应推荐TIPS治疗(图2)。(A1) 推荐意见6:TIPS可在下列情况时作为预防再出血的优先方案:(1)伴有复发性腹水(A1);(2)不能采用 NSBB联合内镜治疗进行出血二级预防的患者,可使用NSBB或内镜中的一种方法治疗,若仍有再出血应推荐TIPS (A1);(3)HVPG≥20 mmHg (B1);(4)门静脉主干血栓超过管腔面积50%且影响了门静脉血流动力学所致门静脉高压出血(B1);(5)合并粗大胃肾分流的GOV2和IGV1型静脉曲张,具有较低的出血门静脉压力梯度(portal pressure gradient, PPG)阈值,推荐TIPS联合栓塞或球囊导管辅助下逆行性静脉闭塞术(balloon-occluded retrograde transvenous obliteration,BRTO)用于该类 GV 治疗(图2)。(B1) 推荐意见7:TIPS可用于经NSBB、内镜和/或补铁治疗后仍需输血的门静脉高压性胃病出血的治疗。(C1) 推荐意见8:对内镜治疗无效或部位不可及的异位静脉曲张出血推荐TIPS治疗,并联合曲张静脉栓塞。(C1) 推荐意见9:TIPS治疗腹水的“最佳窗口期”是肝硬化复发性腹水,即1年内至少需要3次大量抽放腹腔积液(large volume paracentesis,LVP),无论是否合并静脉曲张或静脉曲张出血史,肝硬化复发性腹水患者均应推荐TIPS治疗(图3)。(A1) 推荐意见10:TIPS 可作为治疗肝硬化顽固性腹水时LVP联合白蛋白输注的替代治疗。高频次的LVP会明显影响患者的生活质量,因此,应及早行TIPS治疗,以改善临床预后(图3)。(A2) 推荐意见11:肝硬化顽固性腹水患者若Child-Pugh评分<11分、总胆红素<50µmol/L和肌酐<168µmol/L,应优先推荐TIPS治疗。(A1) 推荐意见12:目前,对于腹水患者,早期TIPS治疗的临床获益尚不明确。因此,其“早期TIPS”的概念也还有待进一步验证和界定(图3)。(C1) |