指南与共识丨经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗门静脉高压专家共识（2022年版） ... ... ...

2023-3-1 20:00

四、TIPS围手术期并发症及其管理

推荐意见33：TIPS术中并发症主要有腹腔出血、肝动脉和/或胆管损伤等，完善的术前肝脏血管解剖的影像学评估及采用辅助引导穿刺技术将有助于减少该类并发症的发生。（B1）

推荐意见34：TIPS 操作中出现腹腔出血时，应及时DSA血管造影检查，寻找出血部位，对动脉损伤出血应首选介入栓塞止血，无法介入止血者应及早进行外科手术治疗。（B1）

推荐意见35：TIPS支架分流显著加重体循环负荷，可导致急性右心衰和肺功能衰竭，术前应重视心肺功能评估，术后重视心肺功能监护。（B1）

推荐意见36：术前重视肝肾功能评估，需警惕术后短期出现肝功能衰竭和急性肾损伤，密切监测术后肝功能、尿量、血肌酐和肾小球滤过率。（C1）

推荐意见37：常规 TIPS 治疗不推荐预防性应用抗生素；对于操作时间长、操作复杂（如门静脉血栓、联合经脾或肝脏穿刺途径、多枚支架、术中发生出血等）的患者术后应预防性应用抗生素；如果患者有术后发热等感染症状，应立即给予抗生素治疗。（C1）

1.术中出血

（1）腹腔出血：总发生率约为2.1%^[104]，出血原因多为穿刺损伤肝外门静脉、肝动脉或肝包膜，可通过迅速置入覆膜支架或选择性血管栓塞止血控制^[105-106]，无法止血应及早进行外科手术。术前充分的影像学评估（腹部强化 CT 或MRI门静脉血管重建）和精准穿刺门静脉，是减少穿刺相关并发症的关键^[104]。

（2）胆管出血：TIPS术中可能损伤胆囊或胆管，从而引起胆道出血、胆管-血管瘘、化脓性胆管炎等并发症^[107]。存在胆管扩张或门静脉高压性胆病的患者，TIPS术中胆管损伤的风险较高^[106]，术前解除胆道梗阻[经皮经肝胆管引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）或内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）]有利于降低胆管损伤风险。

2.术后脏器功能损害及衰竭

（1）肝功能减退与肝衰竭：TIPS术后肝脏血供相对减少，可能进一步导致肝功能衰竭。TIPS术后肝衰竭定义为术后30 d内出现总胆红素升高3倍以上，伴或不伴国际标准化比值（international normalized ratio，INR）升高2倍以上，合并住院时间延长、需要肝移植、缩小支架或出现死亡^[108]。术前肝功能较差（Child-Pugh 评分 >10 分或MELD 评分>14 分）与分流量过大（术后 PPG<5 mmHg）是术后3个月内发生肝衰竭或难治性 HE 的重要危险因素^[109]。

（2）肺动脉高压与心力衰竭：TIPS术后心脏前负荷及肺动脉压增高，研究提示术后心输出量增加约22%，右房压力及平均肺动脉压（右心导管测压）分别增加50%与40%，而术前右心房压力增高与术后发生心力衰竭密切相关^[110-111]。因此，对于择期行TIPS的患者，术前应充分评估循环系统，包括心脏病史、临床症状、心电图、超声心动图及N 端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）检查 ^[33]。严重的右心衰竭或肺动脉高压（超声心动图检测肺动脉压力>45 mmHg）应视为TIPS手术禁忌证^[81]。

（3）急性肾损伤：TIPS能够缓解门静脉高压，改善肾脏灌注，是肝肾综合征的治疗手段之一^[112]。然而，一项纳入402例患者的回顾性研究报道了7%～8%的患者TIPS术后短期出现肾功能受损并需要透析治疗^[113]。此外，术中造影剂使用也可能导致急性肾损伤^[114]，常在术后48 h内出现，并与造影剂剂量及基础肾功能相关。因此国外指南并不推荐存在严重慢性肾脏病的患者行TIPS手术^[33]。在TIPS手术前及手术后，均应通过血肌酐及肾小球滤过率的变化监测肾功能^[115-116]。

3.术后抗生素应用

没有足够的证据表明常规使用围手术期抗生素会减少TIPS术后的感染性并发症^[117-119]。对于操作时间长、操作复杂患者，如门静脉血栓、联合经脾或肝脏穿刺途径、多枚支架、术中出血等，术后应预防性给予抗生素治疗，如患者有术后发热等感染症状，应立即给予抗生素治疗^[81]。

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