｜六、DILI 的诊断和鉴别诊断｜ （一）临床表现 DILI 的临床表现无特异性，与其他各种急、慢性肝病类似。急性起病的肝细胞损伤型患者，轻者可无任何症状 ；重者则可出现黄疸，如全身皮肤和 / 或巩膜黄染、尿色加深等，伴或不伴不同程度的乏力、食欲减退、厌油、肝区胀痛及上腹不适等非特异性消化道症状。胆汁淤积明显者可出现黄疸、大便颜色变浅和瘙痒等表现。进展为 ALF/SALF 者则可出现黄疸、凝血功能障碍、腹水、肝性脑病等相关症状。特殊表型患者，可呈现各自不同的临床表现，如药物超敏反应综合征患者可出现发热、皮疹等肝外症状[37] 。 （二）实验室、影像学和组织学检查 1. 实验室检查 ：完整的肝脏生物化学检查及诊断阈值 ：完整的肝脏生物化学检查包括 ： ALT、AST、ALP、GGT、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、白蛋白等。血清ALT、AST、ALP 是可反映肝损伤的指标，结合反映肝脏功能受损的指标如 TBil、白蛋白、凝血酶原时间或国际标准化比值（INR），有助于判断肝损伤严重程度。 诊断急性 DILI 时肝脏生物化学阈值需达到下述标准之一 ：（1）ALT ≥ 5×ULN ；（2）ALP ≥ 2×ULN（尤其是伴随 GGT 升高且排除骨骼疾病引起的 ALP 水平升高）；（3）ALT ≥ 3×ULN 同时 TBil ≥ 2×ULN [16，19] 。未达上述阈值标准而因果关系评估为药物引起者，可界定为药物性肝脏生物化学异常。需提醒的是，上述肝脏生物化学阈值标准仅适用于急性 DILI 时的诊断，不适用于慢性和特殊表型 DILI 的临床诊断。 排除其他病因的实验室检查 ：排除其他常见病因的实验室检查见表 4。
2. 影像学检查 ：超声、X 线计算机断层摄影术（CT）或磁共振成像（MRI）是包括 DILI 在内各种肝脏疾病诊断或鉴别诊断中的常用影像学检查手段。所有疑似 DILI 患者应行腹部超声的常规检查进行初步排查。CT/MRI 或超声内镜等常规影像学检查应视患者的具体情况而定，必要时可考虑进行磁共振胰胆管造影（MRCP）或内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP）。 3. 组织学检查 ：DILI 的组织学表现复杂多样，几乎涵盖了肝脏病理改变的全部范畴。根据受损的靶细胞，如肝细胞、 胆管上皮细胞、肝窦和肝内静脉系统的血管内皮细胞，组织学上可呈现炎症坏死、胆汁淤积、肝细胞脂变及脂肪性肝炎样改变、血管炎及血管病变、不同程度的肝纤维化乃至肝硬化、肝脏肿瘤等各种急、慢性类型的病变。DILI 发生时受损的靶细胞类别在很大程度上决定了其临床表型为常见的肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型，还是以血管损伤等为表现的特殊临床表型。迄今尚无统一的 DILI 组织学评分系统，DILI 的常见组织病理学类型见附表 1 [38-40] 。
DILI 缺乏特征性组织学改变，因此，病理学提示的损伤类型和严重程度需紧密结合临床表现、用药史、实验室检查等作出 DILI 的诊断。在 DILI 病程的不同阶段进行肝活组织检查，组织学的改变可能不尽相同。此外，对于有基础肝病的患者，组织学改变可与基础肝病重叠，在描述和解读 DILI 组织学表现时应注意区分，以利于更好地做出鉴别诊断。 推荐意见2： 在基线和服药期间的常规监测中，应开展完整的肝脏生物化学检查，至少包括 ：ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白，必要时应加测凝血酶原时间或INR。（3，B） 推荐意见3： 诊断急性 DILI 时，肝脏生物化学阈值 需 达 到 下 列 3 个 标 准 之 一 ：（1）ALT ≥ 5×ULN ；（2）ALP ≥ 2×ULN（尤其是伴随 GGT 升高且排除骨骼疾病引起的 ALP 水平升高）；（3）ALT ≥ 3×ULN 同时TBil ≥ 2×ULN。（4，B） 推荐意见4： 疑似 DILI 患者应常规行腹部超声进行初步排查。其他影像学手段 CT/MRI、MRCP/ERCP 视患者的具体情况而定。（3，B）
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