DILI 的新型生物标志物 根据不同的临床适用目的，生物标志物可被分为不同类别，如预测风险因素、诊断、预测预后等。发展 DILI 的新型生物标志物有助于 ：（1）在新药研发的非临床研究中早期识别 DILI，在临床试验中监测 DILI 的发生 ；（2）明确 DILI 的共性和特定药物个性的潜在肝毒性机制 ；（3）临床实践中早期识别、诊断 DILI ；（4）预测风险和预后，达到精准用药和分层管理的风险控制目标 ；（5）DILI 治疗药物的开发。理想的生物标志物应考虑其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值等以保证总体的准确性。 已报道多个 DILI 的潜在生物标志物。微小核糖核酸122（miR - 122）是肝细胞特异性的 miRNA，在 APAP 过量患者的血浆中，可早于 ALT 升高前即可明显升高，因此，被认为具有早期预测肝损伤发生的生物标志物[134] 。谷氨酸脱氢酶（GLDH）是反映线粒体损伤机制的生物标志物，目前正在评估其在疑似肝外来源（如肌肉）ALT 升高时确认或排除肝细胞损伤的潜在价值[19，135] 。高迁移率族蛋白 B1（HMGB1）被报道与 DILI 的发生机制相关，充当损伤相关分子模式（DAMP）的分子作用[136] 。细胞角蛋白 18 （CK - 18）、巨噬细胞集落刺激因子受体 1 （MCSFR1）和骨桥蛋白（OPN）被鉴定为 DILI 的生物标志物，预测不良预后[137] 。此外，一些与特定药物或特定中草药肝损伤风险相关的潜在生物标志物也被报道，如可能与何首乌肝损伤风险相关的人类白细胞抗原 HLA - B*35:01、免疫因子及代谢标志物等[138 - 140] 。尽管取得了一定进展，而且，组学技术的成熟也为 DILI 生物标志物的研究提供了新思路和新方法[141] ，然而，由于生物标志物分析方法及其临床验证是监管机构对生物标志物进行鉴定的必要步骤，因此，目前报道的生物标志物尚需严格的临床验证才能推广使用，而大型的 DILI 队列是生物标志物验证的首要方法，这突出说明了合作建立 DILI 注册研究的重要性[141 - 142] 。 临床试验中 DILI 的信号和评估 在随机对照临床试验中，试验组和安慰剂组（或阳性对照组）之间肝酶升高的不平衡，或试验组中出现伴有明显的肝病相关症状，胆红素升高、黄疸和 / 或凝血功能障碍为特征的严重 DILI 案例，是试验药物具有潜在肝毒性的两个主要信号[16] 。及早识别、评估新药的潜在肝毒性信号，不仅有利于个体受试者的新药肝脏安全性风险控制，改善预后，而且对新药研发的后续策略制定有重要的影响。 信号的检测 ：（1）海氏法则 ： 在临床试验中发现符合海氏法则的案例对新药相关肝毒性风险既有预测价值，也有预后价值。重要的是，若在临床试验中出现 1 ～ 2 例此类案例，意味着在同等条件下上市后扩大人群使用相同药物，发生 ALF 的风险增加。目前，FDA 使用海氏法则来严格评估潜在的严重肝毒性药物[143] 。（2）非海氏法则信号 ：为了在新药研发中尽早发现 DILI 的风险，不仅要确保正确识别出符合海氏法则的案例，还要在整个临床研发过程中密切关注其他潜在信号。临床试验中，如果受试者既往无肝病史，基线时肝脏生物化学指标正常，用药后 ALT 和 / 或 AST 超过 3×ULN（肝细胞型损伤）或 ALP > 1.5×ULN，应怀疑 DILI 的可能性。如果受试者既往有肝病史，基线时肝脏生物化学指标已出现≥ 2×ULN 的异常，用药后超过可获得的基线平均水平 1 倍可被视为需要密切观察的阈值。由于慢性肝病基础上发生的 DILI，损伤通常更严重，因此，在这类人群中应使用更保守的阈值，尤其是对于在非临床和前期的临床研究中已发现具有潜在 DILI 风险的新药。暴露于特定新药的人群中，肝酶升高的频率是严重 DILI 可能性的一个必要但并非十分确切的信号。用药后转氨酶明显升高的幅度可能是预测严重 DILI 的一个更好的信号，更高的峰值（10 ～ 15×ULN）是一个特异性更强的信号。严重肝毒性较为明确的信号是用药后出现肝酶升高伴 TBil 升高。 信号的评估 ：在临床试验数据库中，试验组中出现海氏法则的病例，或试验组相较于对照组（或安慰剂组）ALT或 AST 超过 3 倍或更高倍数 ULN 的发生率更高，通常提示试验药可能具有潜在肝毒性。试验组中出现 1 例或多例急性肝衰竭、死亡或需接受肝移植治疗的致死性严重肝损伤案例，是严重肝毒性的信号。下列标准可能有助于评估试验药是否可能会造成潜在的严重 DILI 风险[16，143]：（1）与对照组相比，试验组 ALT 升高到≥ 3×ULN 的患者比例更高 ；（2）与对照组相比，试验组中部分受试者的 ALT 显著升高到 5×、10× 或 20×ULN ；（3）在排除其他肝损伤原因后，试验组出现 1 个或多个血清总胆红素升高超过 2×ULN的肝细胞损伤型患者。对于疑似造成胆汁淤积型肝损伤的新药，应比较各组别 ALP > 1.5×ULN，> 2×ULN 和 >3×ULN 的发生率，以判断试验药是否具有肝毒性。 信号的随访 ：在临床试验的安全性监测中，一旦发现ALT，AST 和 / 或 ALP 升高，应在 48 ～ 72 h 内重复检查确认。如果确认肝损伤存在，需对受试者进行密切观察和随访，并甄别肝损伤的病因。随访的频率应根据新药肝毒性风险、肝损伤的严重程度而制定。无论肝损伤的病因最终是否被界定为与新药相关，对受试者出现的肝脏不良事件的随访应坚持到肝损伤恢复或达到相应的临床结局事件（如慢性化、急性肝衰竭、接受肝移植、死亡等）。 个体受试者 DILI 的诊断和管理 ：临床试验中个体受试者 DILI 的发现、识别、诊断和鉴别诊断，可参照本指南在临床实践中的建议原则。需指出的是，在多数情况下，新药在临床研发阶段中的 DILI 风险和相关风险因素未知，缺乏药物既往肝损伤信息和文献报道，而且，临床试验中受试者一旦出现肝损伤，通常不会再激发，因此，RUCAM 量表在新药临床试验场景中进行因果关系评估的可靠性可能会降低，结合专家意见可能是更好的选择[16，143] 。此外，在临床试验的场景中，包括 DILI 在内的肝脏相关不良事件的严重程度评估，通常是采用 CTCAE 分级，可能无法真正反映DILI 的临床严重程度[16] 。个体受试者发生 DILI 后的停药标准可参照 FDA 的指导原则[143] 。 DILI 的治疗 DILI 的治疗目标应包括： （1）促进肝损伤尽早恢复； （2）防止肝损伤的重症化或慢性化，避免 ALF 或慢性 DILI 甚至肝硬化等终点事件的发生，最终降低由此导致的全因或肝脏相关死亡风险 ；（3）减少 DILI 事件对原发疾病治疗的影响。下述基本治疗原则有助于临床医生采取合理的治疗和管理措施[144] 。 及时停用可疑药物 : 及时停用可疑肝损伤药物，尽量避免再次使用可疑或同类药物，是针对肝损伤病因的最主要措施，也是 DILI 的最基本治疗原则。绝大多数急性 DILI 患者在及时停药后肝损伤可自行改善甚至痊愈，少数患者可能出现重症化或慢性化进展，需结合其他治疗方案。FDA 制定了药物临床试验中的停药原则[143] ，出现下列情况之一应考虑停用可疑药物 ：（1）血清 ALT 或 AST > 8×ULN ；（2）ALT 或 AST > 5×ULN，持续 2 周 ；（3）ALT 或 AST >3×ULN，且 TBil > 2×ULN 或 INR > 1.5 ；（4）ALT 或AST > 3×ULN，伴逐渐加重的疲劳、恶心、呕吐、右上腹疼痛或压痛、发热、皮疹和 / 或嗜酸性粒细胞增多（> 5％）。上述停药阈值的适用对象为临床试验受试者，在临床实践中仅供参考。需注意的是，即使停用了可疑药物，部分患者的肝损伤也可能并不会马上恢复，临床医生应继续密切随访并收集相关信息，做出是否采取其他治疗措施的决策。一旦停药，患者原则上不应再次暴露于该药物。 合理的药物治疗选择 : 除给予必要的对症支持治疗外，应结合目前的循证医学证据，合理选择治疗药物。DILI 治疗中涉及的常用药物包括 ： N - 乙酰半胱氨酸（NAC）：NAC 是被 FDA 批准用来治疗 APAP 引起的固有型 DILI 的唯一解毒药物。在一项非 APAP 所致成人 ALF（包括 DILI 作为病因）的随机、安慰剂对照临床试验中，静脉注射 NAC 可显著提高 I ～ II 级早期昏迷患者的无移植生存率[145] 。然而，在儿童非 APAP所致 ALF 人群中，NAC 并未观察到显著获益[146] 。目前，NAC 静脉注射被普遍接受用于药物导致 ALF 的成人患者治疗，且应尽早使用，用法 ：50 ～ 150 mg·kg -1 ·d -1 。 糖皮质激素 : 糖皮质激素在 DILI 治疗中的常规应用，尚缺乏高级别循证医学支持。同样，也无明确的证据表明其可提高 DI - ALF 生存率、改善胆汁淤积型 DILI 尤其是胆管减少 / 消失综合征的预后。有些研究结果提示其可改善肝损伤[147 - 150] ，但另一些研究者却指出，糖皮质激素不仅无显著获益，反而可增加不良事件[151 - 152] 。因此，糖皮质激素不应成为 DILI 的常规治疗方案。确需应用时应严格掌握适应证，充分权衡可能的获益和风险。伴随超敏或自身免疫征象的免疫介导的 DILI 是其应用指征，如 DRESS 综合征、DI - ALH、ICIs 肝毒性。 肝损伤治疗药物 : 不同于国外，国内临床上广泛应用的治疗各种病因造成肝酶升高的药物种类繁多。无论作用机制如何，整体上可归为两大类，一类以降低 ALT 和 / 或 AST为主，另一类以降低 ALP 和 / 或 GGT 为主。 异甘草酸镁是目前唯一具有急性 DILI 适应证的药物。双环醇是首个开展治疗急性 DILI 适应证注册研究的口服药物。在随机对照试验（RCT）研究中，异甘草酸镁和双环醇被证明可有效降低急性 DILI 患者的 ALT 和 AST 水平，促进 ALT 和 AST 复常，以及肝损伤恢复[153 - 154] 。因此，对于 ALT 显著升高的急性肝细胞损伤型或混合型 DILI 患者，推荐异甘草酸镁或双环醇治疗。 其他肝损伤治疗药物对 DILI 的有效性证据，多来自小样本 RCT 或基于真实世界的回顾性研究[155 - 159] ，其确切疗效有待高级别循证医学证据证实[160] 。鉴于这些药物多具有良好的安全性，对于不伴黄疸的轻 - 中度肝细胞损伤型和混合型 DILI 患者，可合理使用甘草酸二铵、复方甘草酸苷等其他甘草酸类、水飞蓟素类、谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等口服或静脉注射药物，以及国内广泛应用的中成药，如护肝片、五灵胶囊（丸）等，以降低 ALT 水平。胆汁淤积型DILI 患者，尤其是严重或恢复缓慢的胆汁淤积型或混合型DILI 患者中可使用熊去氧胆酸或 S - 腺苷蛋氨酸，用以降低ALP 水平。 目前无证据显示 2 种或以上上述药物的联合应用有更好疗效，因此，不推荐 2 种或以上都以降低 ALT 为主的肝损伤治疗药物联合应用。尽管缺乏证据，但对于混合型 DILI，选择一种以降低 ALT 为主，同时选择另一种改善胆汁淤积表现的药物，是可接受的。 在抗肿瘤药和抗结核药等高风险药物治疗中，预防性应用肝损伤治疗药物减少 DILI 发生的证据尚不充分，因此，不建议常规对每个患者预防性用药。但对于有药物和宿主等高风险因素的人群，如首次暴露后曾导致了肝损伤、伴有基础肝病或使用有明确证据会导致 DILI 的药物等，应在综合评估 DILI 发生风险的基础上，有选择地考虑预防性用药，应尽可能选择曾开展过较大样本量预防性研究和具有较好药物经济学证据的药物[161 - 169] 。 DI - ALF/ACLF 的肝移植治疗 DI - ALF/ACLF 的整体预后较差，无移植生存率仅为27.1%，而移植可显著提高生存率（66.2%） [170-171] 。因此，肝移植是 DI - ALF/ACLF 目前最有效的治疗手段。门冬氨酸鸟氨酸可能有助于重症或肝衰竭患者的高血氨治疗[172 - 176] 。有研究提示，人工肝（血浆置换、双重血浆分子吸附系统等）可提高无移植生存率[177] ，可作为一种选择。 推荐意见41： 一旦发生 DILI，应及时停用可疑药物。FDA 药物临床试验中的停药标准在实践中可供参考。（4，A） 推荐意见42： 对药物导致的 ALF 和 SALF 成人患者，建议尽早给予静脉注射NAC治疗。儿童患者，暂不推荐。（2，B） 推荐意见43： 无高质量证据推荐或反对糖皮质激素用于 DILI 的常规治疗。（4，C）其在 DILI 领域中的应用应谨慎，可用于由免疫介导的伴有超敏和自身免疫特征的 DILI，以及 ICIs 肝毒性的治疗。（3，B） 推荐意见44： 异甘草酸镁和双环醇可用于治疗 ALT 明显升高的急性肝细胞损伤型或混合型 DILI。（1，A） 推荐意见45： 以 ALT/AST 升高的轻、中症肝细胞损伤型 DILI，应合理选择甘草酸二铵、复方甘草酸苷等其他甘草酸类、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱、谷胱甘肽、护肝片等药物。（4，C） 以 ALP 升高的胆汁淤积型 DILI，可选择熊去氧胆酸或 S- 腺苷蛋氨酸。（4，C） 不推荐 2 种或以上都以降低 ALT 为主的药物联合应用。（4，B） 推荐意见46： 在抗肿瘤药和抗结核药等高风险药物治疗中，不建议常规对每个患者预防性使用肝损伤治疗药物。（2，B）但对于有药物和宿主等高风险因素的人群，如首次暴露后曾导致了肝损伤、伴有基础肝病或存在其他高风险因素等，可考虑预防性使用。（4，C） 推荐意见47： 对药物性ALF/SALF和ACLF等重症患者，应考虑肝移植治疗。（2， B）人工肝（高容量血浆置换、双重血浆分子吸附系统等）可作为一种选择。（4，C）门冬氨酸鸟氨酸可能有助于降低重症或肝衰竭患者的血氨水平。 （4，C） DILI 的预防、管理和展望 DILI 防治的挑战 : 我国 DILI 防治形势较为严峻，原因主要是 ：（1）我国正步入老龄化社会，合并多种慢病服用多种慢病治疗药物的人群巨大 ；（2）不规范用药、不合理用药较为普遍 ；（3） 非肝病专业的医务人员对 DILI 的诊断和管理尚不熟悉 ；（4）制药企业对药物上市后安全性的风险管理措施尚不完善 ；（5） 公众普遍缺乏对药物安全性尤其是DILI 的认知。因此，DILI 的有效防治是一项系统性工程，需要药品监管机构对监测到的潜在肝毒性药物的科学合理处置（如暂停生产销售或直接撤市、修订药品说明书、限制使用等）、制药企业建立完善的风险管理措施（如建立药物安全性警戒部门、制定适宜的监测和风险管理策略、主动开展研究、说明书修订、风险信息沟通等）、医务人员在实践中的 DILI 风险管理措施（如治疗中定期监测，及时识别疑似DILI，明确诊断，做出停药、减少剂量等治疗决策），以及针对公众提高药物安全性风险意识和合理用药的科学宣教。 合理用药 : 医务人员在处方药物时应评估或识别 DILI 的潜在风险因素或 DILI 高风险患者，充分权衡获益 / 风险，尽可能避免处方肝毒性药物，LiverTox 和 HepaTox 网络平台包含了大量肝毒性药物的信息，可供医务人员处方或公众服药时了解相关信息。临床药师应加入治疗决策团队，以确保符合药物配伍原则并避免配伍禁忌，避免 DDI 导致 DILI 风险增加，如口服靶向药物与 CYP3A4 抑制剂（红霉素、伊曲康唑等）联合用药时可能导致靶向药血药浓度增加而增加DILI 风险。DDInter 涵盖约 24 万个经临床药师审阅及校正的 DDI 药物， 提供作用机制、严重程度、潜在风险及药物替换方案等实用信息[178] 。对于安全窗口较窄或特定的高风险药物，必要时可开展血药浓度监测，如万古霉素抗感染[179] 、拉莫三嗪抗癫痫[180]治疗中，规范化的血药浓度监测可减少不合理用药造成的毒性。此外，错误的服药习惯，可能会增加 DILI 风险。如茶类及咖啡饮料中含有的儿茶酚、咖啡因等可导致阿昔洛韦、喹诺酮类抗菌药等经 CYP2E1 代谢的药物浓度升高 ；西柚汁可导致免疫抑制剂、他汀类药物等经CYP3A4 代谢的药物浓度升高。因此，临床医生和药师应加强针对公众的健康和合理用药教育，指导患者按药品说明书合理用药。 展望 ：DILI 领域的研究尽管取得了一定的进展，但仍有大量未被满足的临床需求。今后的研究，应重点关注 ：肝损伤发病机制的共性问题和特定药物导致肝损伤的个性问题，以及其背后的关联 ；不同特定药物导致肝损伤的流行病学、自然史、临床特点和风险因素 ；用于诊断、预测预后的生物标志物的转化研究 ；新型因果关系评估方法的建立和转化；药物治疗的新药开发等。为此，开展药物流行病学研究、前瞻性的大型登记和队列研究，建立大型 DILI 资源库是相关成果可以转化的基础。 推荐意见48： 临床医生在处方时应评估或识别 DILI 的潜在风险因素或 DILI 高风险患者，权衡获益 / 风险，尽可能避免处方肝毒性药物，治疗中应定期监测，及时识别疑似DILI。（4，B） 推荐意见49： 临床药师应加入治疗决策团队，通过审核药物配伍、提醒潜在的药物相互作用，以及必要时的血药浓度监测等，降低 DILI 风险。加强针对公众的健康和合理用药教育，指导患者按药品说明书用药，纠正错误的服药习惯。（4，B） 推荐意见50： 医药专业人员和公众可利用 LiverTox 和HepaTox 网络平台，了解肝毒性药物的信息并增加对 DILI的认知。（4，B） 名词解释 固有型 DILI: 固有型 DILI 是由药物或其代谢产物对肝脏的直接毒性造成，与剂量相关，达到一定剂量阈值或暴露水平的个体可发生肝损伤，具有可预测的特点。 特异质型 DILI: 特异质型 DILI（IDILI）仅在接触该药物的少数人群发生，通常被认为与药物剂量无关，且无法根据已知的药理作用预测，其发生主要与独特的宿主特征相关，如代谢特异质和免疫特异质。 间接型 DILI: 间接型 DILI 是因为某些药物通过改变或加剧先前存在的肝脏疾病（如慢性病毒性肝炎或脂肪肝），或通过改变患者的免疫系统状态而间接导致的肝损伤。例如大剂量激素或某些单抗导致的病毒性肝炎再激活、激发免疫导致的免疫介导的肝损伤，如免疫检查点抑制剂（ICIs）导致的肝损伤、药物诱导的自身免疫样肝炎（DI - ALH）等。 R 值和新 R 值（new R，NR）： R 值＝（ALT 实测值/ALT ULN）/（ALP 实测值 /ALP ULN）。ALT 缺失时，可用 AST 取代进行计算。与 R 值不同的是，NR 是取 ALT或 AST 两者中的高值进行计算。 再激发：DILI 恢复后，患者再次暴露于相同的可疑药物，称之为再激发。  关注官方微信 联系我们86 10-57158696邮箱: clh@liver.org.cn |
