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庄辉院士:《戊型肝炎防治共识》解读

2022-9-1 14:12



《戊型肝炎防治共识》推荐意见

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推荐意见1:对畜牧养殖者、疫区旅行者、餐饮业人员、集体生活者等高危人群,以及慢性肝病患者、育龄期妇女、老年人等可按0-1-6个月程序接种3针30μg/0.5mL戊型肝炎疫苗。(C1)

我国自主研制的HEV 239 戊肝疫苗已于2011年12月在中国获批上市,这是目前全球唯一上市的戊型肝炎疫苗。2010年厦门大学夏宁邵教授团队关于中国重组戊型肝炎疫苗(大肠埃希菌)大规模、随机、双盲、安慰剂对照III期临床试验结果在《柳叶刀》发表,结果表明,接种3剂疫苗后保护率为100.0%(95%CI: 72.1%-100.0%),疫苗引起的副作用很少且轻微,未发现与疫苗接种相关的严重不良事件;接种3剂该疫苗后4.5年,87%接种者的抗-HEV 抗体仍为阳性。该疫苗对孕妇、乙型肝炎表面抗原阳性人群和65岁以上老年人群中的免疫原性和安全性良好。

推荐意见2:对出现原因不明ALT异常和/或有肝炎临床症状的患者,应检测抗-HEV IgM和抗-HEV IgG;对免疫抑制患者,还应检测HEV RNA或抗原。(A1)(见图8)

图8. 急性/慢性戊型肝炎诊断流程

HEV RNA持续阳性3个月以上诊断为慢性戊型肝炎有多项指南和共识支持。2018年《EASL戊型肝炎病毒感染临床实践指南》中,HEV感染后病毒血症超过3个月的患者可视为慢性感染并开始治疗。2020年西班牙临床微生物和传染病学会(SEIMC)发布的《戊型肝炎的诊断、管理和预防共识》同样认为:HEV感染后病毒血症超过3个月的患者可视为慢性感染。2022年World Journal of Gastroenterology杂志在《病毒性肝炎的创新与前景》一文中指出,HEV RNA持续存在超过12周,可诊断为慢性戊型肝炎。

推荐意见3:原有慢性肝病患者出现原因不明ALT异常或肝炎症状加重时,需检测抗-HEV IgM和抗-HEV IgG,以明确是否合并HEV感染。(A1)

推荐意见4:近期ALT异常,且血清抗-HEV IgM和抗-HEV IgG同时阳性,可诊断为急性HEV感染。(A1)

推荐意见5:免疫抑制患者如出现ALT异常,且血清和/或粪便HEV RNA持续阳性3个月以上,可诊断为慢性HEV感染。(B1)

确诊HEV感染还需注意以下4点:1)对于相关职业体检人员,如发现单纯抗-HEV IgM阳性时,应进一步确认是否有临床症状、肝脏生化学异常,并同时检测抗-HEV IgG和HEV RNA;2)仅根据抗-HEV IgM阳性不能确认为感染HEV;3)约20%-30%患者在发病时体内HEV已基本被清除,因此,HEV RNA阴性并不能排除HEV急性感染;4)戊型肝炎患者一般在出现临床症状时才就诊,因此,绝大部分急性期患者可同时检测到抗-HEV IgM和抗-HEV IgG。

推荐意见6:急性戊型肝炎多为自限性,通常以对症支持治疗为主,不需要抗病毒治疗。(A1)

推荐意见7:诊断为慢性HEV感染的实体器官移植受者,可减少或调整免疫抑制剂治疗剂量 (以不发生排斥反应为准),或用利巴韦林600mg/天单药治疗3个月。(B1) 如利巴韦林停药后复发,可再用利巴韦林单药治疗6个月。(B1)

2017年Nature Reviews Disease Primers发表的戊型肝炎综述中提出,急性戊型肝炎通常是自限性的,不需要特殊治疗;免疫抑制患者感染HEV后,进展为慢性戊型肝炎的治疗:包括减少免疫抑制药物剂量和/或抗病毒药物利巴韦林。2021年发表在Journal of Viral Hepatitis的系统综述和荟萃分析指出,减少免疫抑制药物使用和采用利巴韦林治疗是安全的,通常耐受性良好,分别有32%和78%的患者获得病毒清除。戊型肝炎治疗流程如图9所示。

图9. 戊型肝炎治疗流程图

戊型肝炎尚待研究的问题:

1)调查我国HEV感染率、发病率、基因型及亚型分布;
2)研究重型戊型肝炎的发病机制、治疗和预防;
3)研究妊娠期妇女感染HEV的发病机制、治疗和预防;
4)研究我国慢性戊型肝炎发病人群、治疗和预防;
5)研究HEV感染的肝外表现、治疗及预防;
6)研究我国戊型肝炎疫苗最佳免疫策略;
7)研发抗HEV新药等。


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